治疗帕金森病最新突破（浅谈帕金森病临床表现）

欧洲帕金森病联合会从1997年开始，将每年的4月11日被确定为“世界帕金森病日”(World Parkinson's Disease Day)。这一天是帕金森病的发现者——英国内科医生詹姆斯·帕金森博士的生日。帕金森病也称震颤麻痹，是一种常见的中老年神经系统变性疾病，我国65岁以上帕金森病标化患病率为1.66%，该病由黑质、苍白球、纹状体和蓝斑处多巴胺能神经元变性、脑内多巴胺含量显著减少、与胆碱能系统不平衡所致。

临床表现

1.震颤

特征性的表现是静止性震颤，搓丸样，也可为摆动样或姿势性或运动性震颤；始于一侧肢体，初为间断性，安静时出现或明显，随意运动时减轻或消失，在紧张时震颤加重，人睡后消失。

2.肌强直

齿轮样或铅管样，肩带肌和骨盆带肌受累更显著。

3.运动迟缓和步态异常

运动迟缓包括启动困难、运动缓慢和随意动作减少；可表现为面具脸、坐位起立困难、发音困难、构音障碍和吞咽困难等。步态异常是帕金森的最突出表现，表现为下肢拖曳、蹭地、上肢摆动减少，步幅小，越走越快，称为“慌张步态”。

4.平衡障碍

患者站立或行走时不能维持身体平衡，或在突然发生姿势改变时不能做出反应（姿势反射障碍），是中晚期的症状。

5.非运动症状

如便秘、血压低等植物神经功能受损，嗅觉丧失，可以在PD初期出现。出现认知损害、抑郁、睡眠障碍、麻木、疼痛、不安腿综合征等，严重影响生活质量。

6.随着疾病进展

帕金森患者可出现起床、翻身、行走、进食等活动困难，日常生活能力显著丧失而严重致残，终至卧床不起，死因常为吸入性肺炎、跌倒骨折等并发症。

药物治疗原则

（1）疾病早期鼓励社会参与和医学体疗，可适当暂缓用药。如疾病影响患者的日常生活和工作能力，则应开始症状性治疗。药物治疗在病程晚期多数疗效不佳。

（2）药物治疗的目标是延缓疾病进展，尽可能延长症状控制的年限。

（3）药物治疗坚持“low”和“slow”原则，从小剂量开始，缓慢滴定增量。尽可能的维持低剂量，以最小剂量达到满意效果，尽量减少药物的不良反应和并发症。治疗要考虑结合共病因素，采取个体化的方案。

帕金森病治疗药物

药品剂量不良反应注意事项吡贝地尔缓释剂：初始剂量为50mg，每日1次，易产生副反应患者可改为25mg，每日2次，第2周增至50mg，每日2次，有效剂量为150mg/d，分3次口服，最大剂量不超过250mg/d。症状性低血压，嗜睡、运动困难、无力、恶心/呕吐、便秘、幻觉，冲动控制障碍、横纹肌溶解、胸膜和腹膜后纤维化肾功能不全患者需要调整剂量，伴发精神症状患者慎用，吡贝地尔的胃肠道副作用在用药前需要充分评估普拉克索即释：起始剂量：0.125mg/次，每天1-3次。维持：0.5-0.75mg/次，每天3次。最大剂量：4.5mg/d缓释：起始剂量：0.375mg/d；最大剂量：4.5mg/d.滴定：每5-7天缓慢增加。同上同上罗匹尼罗即释：起始剂量：0. 25mg/次，每天3次。维持：1-8mg/次，每天3次。最大剂量：24mg/天缓释：起始剂量：2mg/天，1-2周；最大剂量：24mg/d。滴定：每5-7天缓慢增加同上同上雷沙吉兰单用1mg/d；早晨服用与左旋多巴合用时，0.5mg/d，且左旋多巴应该减少计量直立性低血压、运动困难、体重下降、头痛、恶心、心绞痛、胸疼痛、晕厥、抑郁、幻觉、便秘、关节痛、流感综合征、消化不良与环苯扎林、右美沙芬、美沙酮、曲马多、5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药、三环类抗抑郁药合用时小心谨慎 司来吉兰起始剂量：2.5-5mg，早晨或者中午服用。与左旋多巴卡比多巴合用时起始剂量减少，最大剂量10mg/d头痛、头晕、恶心、幻觉、困惑、生动的梦境、运动困难、口干同上金刚烷胺起始剂量：50-100mg，2-3次每天，末次应该在下午4时服用。最大剂量400mg/d恶心、头晕、失眠、困惑、幻觉、抑郁、网状青斑、直立性低血压不能突然停药；癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用；肾功能不全需要调整剂量复方左旋多巴起始：62.5-125mg/次，每天1-3次。常用及最大剂量：根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副作用的适宜剂量维持。滴定：每3-4天缓慢增加125mg恶心/呕吐、困惑、直立的低血压、幻觉、性欲高涨、嗜睡、赌博行为、黑色素瘤长期大量使用会引起行为波动和运动恩托卡朋起始剂量：100-200mg，最大剂量为8倍起始剂量（1600mg），与左旋多巴同服，且相同服药频率。恶心、运动障碍、直立性低血压、晕厥、头晕、疲劳、幻觉、嗜睡、腹泻、便秘、呕吐、尿变褐橙色、转氨酶升高是左旋多巴的辅助治疗药物，每3-6个月检查一次肝功能。托卡朋因上市后发现有严重肝衰竭的不良反应，不考虑为帕金森的一线用药托卡朋每次100mg, 每日3次，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间隔6h服用，可以单用，每日最大剂量为600mg。同上同上

药物选择

老年前期（＜65岁）患者，且不伴认知障碍，可选择：

①多巴胺受体（DR）激动剂；

②司来吉兰，或加用维生素E；

③复方左旋多巴 儿茶酚氧位甲基转移酶（C0MT）抑制剂；

④金刚烷胺和（或）抗胆碱能药：震颤明显而其他抗PD药物效果不佳时，选用抗胆碱能药；

⑤复方左旋多巴一般在①、②、④方案治疗效果不佳时可加用。但在某些患者，如果出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善运动症状，复方左旋多巴也可作为首选。

老年（＞65岁）患者，或伴认知障碍：首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MA0—B抑制剂或COMT抑制剂。老年男性患者尽可能不用苯海索，除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者。

若在早期阶段首选DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段，症状改善已不明显时，应添加复方左旋多巴治疗；若在早期阶段选低 剂量复方左旋多巴治疗的患者，此时症状改善不显著，应适当加大剂量或添加DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺，或COMT抑制剂。

非药物治疗

1.康复与心理治疗

教育患者正确认识疾病，予以心理疏导，加强营养支持，对症治疗，适当锻炼也是PD治疗中重要的辅助措施。

2.手术治疗

长期用药患者治疗反应明显减退，同时出现异动症，药物治疗难以改善，可考虑手术治疗。术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量。对处于早期PD、药物治疗显效的 患者，不宜手术治疗。手术方法主要有神经核毁损术和脑深部电刺激术（DBS），DBS因其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择。

注意事项

（1）关注疾病早期表现，有震颤、行动迟缓表现应提高警惕。

（2）早期诊断、早期治疗有利于远期预后。

（3）药物为主要的治疗方式。

（4） 预防 一级预防：避免接触杀虫剂、锰、一氧化碳等；防止脑动脉硬化，治疗高血压、糖尿病和高脂血症；避免或减少应用奋乃静、利血平、氯丙嗪等药物。二级预防：早 期发现、早期诊断、早期治疗。三级预防：运动可防止和推迟关节强直和肢体挛缩，注意直立性低血压，晚期卧床患者防止关节固定、压疮、坠积性肺炎。

（5）饮食注意多饮水，防止便秘；

（6）适当运动，不做挑战性锻炼；夜间行动保证光线充足，地面平坦干燥，防止跌倒；衣着宽大，减少扣子，穿平底鞋；坐扶手椅，中晚期床上安置固定架子。

（7）不能自行停药或随意改变剂量。

（8）注意药物—食物相互作用 肉类蛋白质中某些氨基酸会影响左旋多巴作用，应限制摄入，早中餐低蛋白饮食，以碳水化合物为主；应避免同时进食蛋白质类食物，应隔开2～3h。蚕豆可延长左旋多巴疗效。

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