真菌性肺炎几年了一直没好（真菌性肺炎该如何诊断）

真菌性肺炎是一种或多种地方性或机会性真菌引起的肺部感染过程。地方性真菌病原体可以引起健康宿主和免疫功能低下者感染。机会致病真菌往往引起先天性或获得性免疫缺陷的患者感染。真菌性肺炎的诊断有赖于结合临床、放射学和微生物学等因素。

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

患者的预后通常与潜在疾病严重程度、结局及是否能改善影响患者免疫状态的因素有关。

真菌性肺炎的并发症

1. 常见并发症包括：

（1）疾病散播到其他部位（即，脑、皮肤、肝脏、脾脏、肾脏、肾上腺、心脏、眼睛）和脓毒症综合征；

（2）血管浸润，可导致咯血、肺梗塞、心肌梗塞、脑脓毒性栓子，脑梗塞或失明。

2. 其他并发症可能包括：

➤支气管胸膜瘘或气管食管瘘

➤慢性肺部症状

➤纵隔纤维瘤病（组织胞浆菌病）

➤支气管结石症（组织胞浆菌病）

➤心包炎和其他风湿病症状

危险因素

在流行地区大量接触鸟类、蝙蝠或啮齿类动物粪便或其他动物排泄物的工人或农民，易患任何地方性真菌肺炎，如组织胞浆菌病。此外，农民、苗圃工人、园林工人和园丁感染孢子丝菌病的风险更高，他们在土壤耕作时，有可能割伤或刺伤。

以下情况，患者更易患机会致病真菌：

➤急性白血病或淋巴瘤，化疗期间骨髓抑制

➤骨髓或外周血干细胞移植

➤实体器官移植的免疫抑制治疗

➤长期糖皮质激素治疗

➤获得性免疫缺陷综合症

➤各种原因导致的中性粒细胞减少症

➤先天性免疫缺陷综合症

➤脾切除术后

➤遗传易感性

病史

真菌性肺炎患者的病史可能包括以下表现：

➤发热

➤咳嗽，通常是干咳

➤胸膜炎性胸痛或钝痛

➤进行性呼吸困难引起的呼吸衰竭

➤地方性真菌病中，由纵膈淋巴结肿大引起的气道阻塞症状

➤咯血（侵袭性曲霉菌病或毛霉菌病）

➤有地方性真菌病地区旅行或暴露史

➤肺外系统受累症状

➤风湿病综合症（地方性真菌病常见）——关节炎和关节痛，结节性红斑、多形红斑和心包炎

➤过敏或过敏反应

➤免疫力低下者的肺外部位

➤艾滋病和隐球菌病患者脑膜脑炎

中性粒细胞减少或免疫功能低下患者，持续发热（甚至在有肺部表现之前）可能是早期感染的症状，尤其是当发热对广谱抗生素治疗无反应时。

真菌性肺炎的体征和症状无特异性，需要与其他呼吸道感染相区别。

真菌性肺炎患者体格检查结果可能包括：体温升高、心动过速、呼吸急促、呼吸窘迫、啰音、肺实变、胸膜摩擦音。重要的肺外发现可能包括：脑膜炎（颈部僵硬、头痛、精神状态改变）、脑脓肿、皮肤病变、风湿和过敏表现、胸膜摩擦音。

鉴别诊断

可以出现与真菌肺炎症状类似的疾病包括：急性呼吸窘迫综合征、衣原体肺炎、尘肺病、嗜酸性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、吸入性肺炎、细菌性肺炎、病毒性肺炎、心源性肺水肿、神经源性肺水肿、特发性肺纤维化、肺间质纤维化（非特发性）、结核。

实验室检查

传统的培养方法敏感性低且缺乏具体感染的迹象，常使抗真菌治疗的启动延迟。

1. 全血细胞计数（CBC）

地方性真菌病的感染的正常宿主中，白细胞计数（WBC）可能会升高。嗜酸性粒细胞增多具有差异性。如果患者出现中性粒细胞减少，则机会性感染念珠菌，曲霉菌，毛霉菌等生物体的可能性增加。

2. 痰液检查和氢氧化钾染色

该检测可能受到口咽部和呼吸道定植真菌的影响，检测结果阳性不一定是真菌侵袭感染。

如果患者的临床症状和影像学表现与隐球菌一致，如果可以从痰液或BAL液中培养出隐球菌，则可以确诊为肺隐球菌感染。

组织胞浆菌病可以通过痰液中病原体的生长进行明确诊断。可以对BAL液进行培养。

3. 血和尿培养

如果患者疾病已经散播，血培养可以鉴定念珠菌或皮炎芽生菌。尿培养可以鉴定隐球菌或芽生菌。

4. 非培养方法检测真菌感染

与培养方法相比，具有更快更敏感的特点。各种抗原检测方法，聚合酶链式反应（PCR）检测也可用于检测各种病原体，包括曲霉菌，组织胞浆菌和念珠菌。

对于曲霉菌抗原，在临床怀疑为侵袭性真菌感染之前，血半乳甘露聚糖检测结果可能很早就呈阳性，可用于监测和预防高危人群。

5. 血清学

血清学在肺组织胞浆菌病的诊断中起着重要作用。但对其他真菌引起的肺部感染，作用较小。

放射学表现

可能会观察到斑片状浸润，结节（见图1），实变，空洞或胸腔积液。

纵隔淋巴结肿大在地方性真菌肺炎患者中很常见。淋巴结肿大可以是单侧或双侧。感染曲霉菌引起中性粒细胞减少的患者（60％），常见磨玻璃影包围肺结节,称为“晕征” 。

图1 胸部X线片示多发肺结节。因慢性粒细胞白血病进行骨髓移植后，该患者接受皮质类固醇激素治疗。对支气管肺泡灌洗液真菌培养后显示曲霉菌和其他菌种。

CT对免疫力低下非特异性浸润患者的早期诊断具有一定作用。CT扫描可观察曲霉菌患者的晕征。一项研究发现，在235例侵袭性曲霉菌感染的患者中，多达61％的患者出现晕征。

图2 侵袭性曲霉菌感染患者的CT扫描，示多处肺部病变。左肺空洞病变显示磨玻璃晕征。

图3 肺曲霉菌感染的CT扫描示多处基于胸膜的病变和肺实变。

由于肺曲霉菌感染的病死率高，应当对肺部感染提示曲霉病风险的患者，尽早进行CT扫描。在血液恶性肿瘤患者中，有几种非特异性表现以区分毛霉菌病与其他感染，尤其是曲霉菌。

包括多发结节、胸腔积液，发展成“反晕征”（磨玻璃影被实变包围）。反晕征不仅限于毛霉菌病，也可能出现在组织胞浆菌病、隐球菌病中，甚至在非真菌性疾病如结核病和结节病患者中发现。但是，在严重中性粒细胞缺乏的患者中，应高度怀疑毛霉菌病，并在等待培养结果的同时启动适当的经验性治疗。

组织病理学

常见致病真菌的组织病理学表现如下：

➤曲霉病：无色素（透明质酸），锐角分枝的有隔菌丝，但不特异

➤毛霉菌病：无色素（透明质酸），广泛的无隔菌丝，是毛霉菌病的可能证据。

➤隐球菌病： 周围清晰的酵母型菌落，有提示作用。 mucicarmine染色具有特异性

➤组织胞浆菌病：小酵母样（2-4 µm），窄颈芽孢，聚集在巨噬细胞内。酵母样特征提供可能感染的证据。

➤念珠菌病：小酵母样（3-5 µm）与假菌丝和/或菌丝混合； 光滑念珠菌不产生微丝或假菌丝。

医脉通编译整理自：Fungal Pneumonia- Medscape- Jun 21, 2019

,