肝硬化门静脉高压出血次数（肝硬化门静脉高压出血）

导读

肝硬化是一种进行性疾病，可导致门静脉高压症。在肝硬化门静脉高压症众多临床表现中，胃食管静脉曲张（GEV）破裂出血最为紧急，且病死率最高。目前，门静脉高压相关并发症的预防和治疗主要包括药物治疗、内镜手术和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。

TIPS通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。本文主要总结了TIPS在肝硬化门静脉高压出血中的应用。

何时使用TIPS治疗门静脉高压相关出血？

使用TIPS治疗门静脉高压相关出血的时机见图1。

图1 使用TIPS治疗门静脉高压相关出血的时机

注：AVB，急性静脉曲张出血；NSBB，非选择性β受体阻滞剂；PHG，门脉高压性胃病；EcV，异位静脉曲张

超前性TIPS的适用范围

超前性TIPS是指在具有出血未能控制（5天内）和出血相关死亡风险的高危患者中预防性进行TIPS。

超前性TIPS应作为高危AVB患者的标准治疗，高危AVB患者定义为Child-Pugh评分C级（10-13分）或Child-Pugh评分B级且内镜证实有活动性出血。

补救性TIPS的适用范围

血管活性药物、预防性抗生素和限制性输血是AVB初始药物治疗的基石。但10%-20%的患者尽管应用了上述治法，静脉曲张出血仍未得到控制或在短时间内（5天内）再次出现。此时，大多数情况下，尤其是对于出血更严重的患者，需要进行补救性TIPS。

食管支架应被视为行TIPS前的桥接治疗选择。虽然球囊填塞（BT）同样可作为进行补救性TIPS的桥接治疗选择，但BT经常引起严重的并发症。食管支架已被证明至少与BT同样有效，而且在AVB的治疗中比BT更安全。此外，支架可以在原位留置更长时间（通常长达7天），从而在行补救性TIPS之前为维持患者病情的稳定（控制可能的败血症或吸入性肺炎）留出更多时间。

非紧急性TIPS的适用范围

二级预防后再出血：NSBB联合内镜下套扎术（EBL）在再出血的二级预防中高度有效，基于现有数据，目前不推荐TIPS作为二级预防的一线治疗。但在进行充分的二级预防后仍出现再出血的患者中，应考虑TIPS。

PHG：门静脉高压患者镜下胃黏膜出现特殊病变并伴有黏膜和黏膜下血管扩张，而组织学上并无明显炎症表现时，这种病变即被称为PHG。急性PHG出血的初始治疗应以血管活性药物为主，之后使用NSBB进行二级预防。对于接受NSBB治疗后出现再出血或继续出血的患者，以及接受铁剂补充后仍出现持续性贫血的患者，应考虑TIPS。

EcV：EcV是位于胃食管以外部位的门-体侧支循环的形成，一旦出现破裂出血，其后果比GEV更为严重，死亡率高。对于局部治疗无效的EcV，TIPS可能是一种有效的治疗方法。

参考文献：

[1] Baiges A, Magaz M, Turon F, et al. Treatment of Acute Variceal Bleeding in 2021—When to Use Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts[J]? Clin Liver Dis. 2021 May;25(2):345-356.

[2] 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2019版)[J]. 中华外科杂志, 2019(12):885-892.

[3] 中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南[J]. 中华肝脏病杂志, 2019(08):582-593.

[4] 叶青, 韩涛. 门静脉高压伴异位静脉曲张的影像诊断和器械治疗[J]. 生物医学工程与临床, 2021,25(02):251-254.

[5] 张树惠, 吴扬. 门脉高压性胃病的治疗进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2010,26(01):106-107 109.