保险理赔必背知识点（当下流行用白话文讲保险理赔）

白话文讲保险更有趣儿

每当讲起保险，身边的人就会这样评价保险：咬文嚼字、专业性术语、难听难懂、琢磨不透、玩着文字游戏，事实上确实如此。就连保险从业人员，如果不是产品、合规、核保、理赔等专业从业人员，看到那些条款、费率表、规则、模型等等，确实很难懂，用户对于通俗易懂、白话文讲保险的呼声很高，大家都希望保险接地气。

购买保险和保险理赔遇到的问题其实是一样的，那那些理赔审核的专业名字或者词语都是如何解释的呢？保险公司所指的是什么意思，是不是老百姓看了也能明白其中的意思，我们一起来看。

理赔报案现场办公更接地气

1. 有效身份证明：有效的身份证明文件主要包括：身份证、户口本、派出所户籍证明、军官证、护照。
2. 诊断证明：疾病诊断证明书对患者所患疾病做出书面诊断，并注明需注意事项.需休息时间及其他相关内容，由医生签名加盖我公司认可医院证明章后生效，是具有一定法律效力的证明文件。
3. 保险公司认可的医院证明章：有诊断章、证明章、医疗章、医务章、科室章，保险公司不认可的章有病休章、收费章、业务章等。
4. 在非指定或认可医院就诊的案件处理：对于意外伤害事故在非指定或认可医院的治疗，保险公司可承担前期（2日内）急救费用，出险人病情稳定后需转入二级以上医院继续治疗，否则2日后的医疗费用出险人需自理；
5. 出险人在多家医院就诊，需要提供所有医院的诊断证明原件；
6. 门诊处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书；在实务操作中，保险公司对处方认可下列几种情况：

门诊处方一般指职业医师在诊疗过程中开具的

• 已提供所对应的药品处方；
• 所提供的医疗费收据上已列明药品名称；
• 已提供医疗费收据的明细单，明细单上已列明药品名称。因各地差异性大，有些地区的医院不提供单独药品处方，仅是在门诊病历上作记载。此时，审核人员须核实确认，情况属实的可不要求申请人提供处方或明细，以门诊病历中所记载药品为准。

7. 被保险人医院治疗收据在其他地方报销案件的处理方式：被保险人医院治疗收据在其他地方报销后，在申请理赔时须提供加盖报销单位章的报销证明（俗称分割单）原件，加盖报销单位章的住院收据复印件、住院费用清单（或门诊处方）复印件。
8. 不用提供承保人名清单的情况：

特殊险种特殊要求可不提供投保人员清单

• 当被保险人购买的是卡式保单（含学平险），在理赔申请时提供对应的卡单原件既可；
• 是不记名方式承保的保单，在理赔申请时根据承保特约对被保险人身份确认的要求提供相关材料。

9. 核心系统中的客户资料截屏不可替代承保人名清单，须请投保单位提供在投保时出具的被保险人名清单或承保后随保险单返回给投保单位人名清单或保险公司承保系统中的人员清单。
10. 残疾鉴定时间是伤残鉴定的时间的事故发生日起第180天。
11. 可不做残疾鉴定情况：当被保险人存在明显的肢体缺失（如眼球摘除，下肢截肢等）时不需要做残疾鉴定，但对于缺失部位不明显，对伤残等级有争议时仍须做鉴定。
12. 住院医疗或意外医疗有分割单的情况理赔金如下计算：

理赔金的计算方法有很多种

• 理赔金=（票据总额-对方已报销金额-医保范围外金额-免赔额）x赔付比例。
• 理赔金=（票据金额-医保范围外金额-免赔额）X赔付比例的值与（票据总额-对方已报销金额-医保范围外金额）的值取最小。

13. 住院天数的计算方法：根据条款规定，住院满24小时算一天，住院天数=出院日期-入院日期。例：客户2015年10月10日住院，10月25日出院，住院天数=25-10=15天；客户2015年10月28日住院，11月5日出院，住院天数=（31-28） （5-0）=8天。
14. 当住院发票上的入出院日期与诊断证明或病历不一致时，以住院病历中记载的入出院日期为准。
15. 重大疾病的确诊时间是以病理提取时间为准。
16. 建筑工程意外险的审核重点是：

建筑工程意外险

• 事故是否发生在保险期间内（重点是工程延期，停工期间责任的约定）；
• 出险人是否为被保险人：建工险一般采用不记名投保，需认真审核出险人是否工地上的员工，一般可根据劳动合同，工资单，花名册，安监部门证明加以确认；
• 是否属于保险责任：被保险人是否在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作或在施工现场或施工期限指定的生活区域内，发生保险事故；
• 根据条款或承保特约规定是否须提供当地安监局证明。

17. 学平险因疾病多次住院治疗，多次住院费用不按累加后按条款分档累进方式计算理赔金，每次住院费用均须按条款规定的分档累进方式计算理赔金。
18. 客户在同业做过的伤残鉴定，如果对方保险公司内使用伤残鉴定标准与其他保险公司一致，可以认可。
19. 意外伤害医疗险理赔责任时效性，根据保险条款规定，对于超过事故日期180天的费用不予承担。

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