皮肤癌误诊的案例（看到患者的皮肤病变）

这个病例发表于NEJM杂志，看到患者的皮肤病变，你能想到哪些？

患者男，73岁，因持续性全身性皮疹偶尔出现瘙痒3个月而到皮肤科就诊。患者既往无皮肤病或药物过敏史。患者是一名吸烟者，吸烟史为40包年。体格检查发现对称的全身性红斑性皮疹（如图A所示），手和脚上覆有鳞屑和脱屑。

患者最初接受局部糖皮质激素治疗，然后口服泼尼松和抗组胺药，而后静脉注射糖皮质激素，但未缓解。皮肤活检显示轻度的棘层肥厚和角化不全伴有粒细胞浸润，这些表现符合红皮病。鉴于患者有吸烟史并且担心存在与皮炎相关的潜在肿瘤，进行胸部X线检查，发现左肺阴影。怀疑是副肿瘤性红皮病，CT扫描证实左上叶有肺结节（如图B所示）。

患者接受了左肺上叶切除术和淋巴结清扫术。组织学检查显示中度分化的鳞状细胞癌。副肿瘤性红皮病是肺癌罕见的初始临床表现。它还可能与血液系统癌症和其他实体器官癌症有关。切除术后一个月，患者皮疹完全消除（如图C所示）。一年后，患者未出现皮疹或肿瘤复发。

内脏肿瘤的皮肤表现大致可以分为副肿瘤相关皮肤病和皮肤转移瘤，这些皮肤病对某些肿瘤的早期发现和诊断有一定的提示作用。

副肿瘤性皮肤病，又称肿瘤相关皮肤病。这其中的红皮病，又称剥脱性皮炎，是一种引起全身 90% 以上皮肤产生炎症性表现的皮肤病，一般分为急性和慢性两种。典型表现是全身皮肤弥漫性的潮红、浸润、肿胀、脱屑、皮损受累面积达到整个皮肤的80%以上，但是红皮病不仅仅表现在皮肤，粘膜、皮肤附属器、淋巴结甚至内脏均有受累。红皮病其实不是一个独立的疾病，它是多种疾病的一种临床表现，很多病都可以导致红皮病。

红皮病多发生在恶性肿瘤之前，伴发于各种淋巴瘤，尤以何杰金氏病最为多见，此外也可伴发于腺癌、肺癌等。可能是淋巴细胞性白血病、何杰金氏病、恶性组织细胞增生症的早期表现。

红皮病的临床表现

1.黏膜症状：较为明显，可出现眼结合膜炎、眼睑缘炎、角膜炎、角膜溃疡、口腔红肿、溃疡、疼痛，吞咽时症状加重。女阴、尿道、肛门部位的黏膜常常糜烂，有分泌物。

2.皮肤附属器：毛发脱落，轻者毛发稀疏，重者可致广泛大量脱落。病情越重，毛发脱落越明显，病情恢复后，毛发可以再生。指（趾）甲可以出现萎缩、浑浊、凹陷等，尤其以银屑病性红皮病所致甲改变最明显。

3.淋巴结肿大：2/3红皮病患者有不同程度淋巴结肿大，其中以腹股沟和腋下淋巴结受累机会最多，颈部次之。

4.肝脾肿大：1/3到2/3的患者伴有肝脾肿大。药物过敏和淋巴瘤所致的红皮病，肝脾肿大的机会较多。若有明显的肝脾肿大，应考虑恶性淋巴瘤。

5.体温升高：正常情况下，人体产热和散热过程保持动态平衡。红皮病患者由于毒素被吸收和皮肤散热机能失常，可引起不同程度的发热，多数患者体温在38℃～39℃。如果高热，中毒症状明显，应考虑并发感染。

6.血液动力学改变：红皮病患者可出现颈静脉压升高，肝脏肿大，下肢凹陷性水肿，心率增快等。这些症状随皮肤病变恶化而加重，随皮肤症状好转而减轻。若是老年患者，或有高血压、冠心病的患者，心脏功能较差，出现血液动力学改变，可致心力衰竭，甚至造成死亡。

7.内分泌改变：有少数男性患者可出现乳房女性化，睾丸萎缩，精虫减少。女性可致月经失调，乳房组织增生，并伴有性激素及其代谢产物异常。

诊断

主要根据典型的临床表现、病史﹑组织病理检查及对治疗的反应等确诊。皮肤活检有助于除外Sézary综合征（全身瘙痒、阵发性多汗、皮肤增厚﹐有银屑病样或湿疹样皮损）及其他恶性病变。淋巴结肿大明显时，提示淋巴系统恶性肿瘤的可能性。

治疗

1.全身治疗

（1）病因治疗：尽量寻找病因，针对不同病因进行适当治疗。

（2）支持治疗：给予高蛋白饮食，补充多种维生素，维持水、电解质平衡。有感染时应及时应用抗生素。

（3）激素治疗：可缓解症状、缩短病程。一般可用强的松口服，病情重者可采用地塞米松静脉滴注。

（4）阿维A、氨甲喋呤、雷公藤 可用于银屑病、毛发红糠疹所引起的红皮病，以减少激素用量且有益于原发病的治疗。

（5）抗组胺剂 有镇静、止痒作用，瘙痒明显者可使用。局部治疗治疗原则是止痒、保护皮肤防止感染。

2.局部治疗

应对皮损局部进行护理，皮损糜烂面湿敷、疱液抽吸，皮肤脱屑局部使用滋润护肤类软膏保护创面。以炉甘石洗剂外用止痒，也可用皮质类固醇软膏外用。糜烂处用氧化锌油涂盖，渗出部位可用高锰酸钾浸泡或用呋喃西林清洗，用油纱布覆盖。

3.药物变态反应引起者

及早给予大剂量皮质类固醇激素，尽快控制病情，外用药应尽量简单。

参考

[1]Luca Ampollini,et al.Erythroderma and a Pulmonary Nodule.N Engl J Med 2018; 379:e41

[2]Sehgal VN， Srivastava G. Erythroderma/generalized exfoliative dermatitis in pediatric practice: an overview. Int J Dermatol. 2006. 45(7): 831-9.

[3]曹艳云， 徐顺明. 剥脱性皮炎型药疹的诊疗. 世界临床药物. 2013. 34(6): 328-330.