董建华教授治疗（董建华教授治疗）

姜良铎 杨晋翔 肖相如频道 导读：老年病往往多病齐发、虚实夹杂，无论是中医或是西医，在用药上，不免有诸药堆砌或是捉襟见肘的尴尬局面董建华教授在老年病治疗上颇有心得，一起学习名家经验，想必定对你的临床有所助益，我来为大家讲解一下关于董建华教授治疗?跟着小编一起来看一看吧!

董建华教授治疗

姜良铎 杨晋翔 肖相如频道

导读：老年病往往多病齐发、虚实夹杂，无论是中医或是西医，在用药上，不免有诸药堆砌或是捉襟见肘的尴尬局面。董建华教授在老年病治疗上颇有心得，一起学习名家经验，想必定对你的临床有所助益。

老年病，指老年人的特发疾病和常见疾病而言，如老年性痴呆、老年消渴病、老年慢性咳喘、老年胃痞、老年性便秘、老年胸痹、老年性眩晕等，这些疾病一般病程较长，气血同病，多脏受损，虚实夹杂，亦寒亦热，且并发症多，恢复较慢。

无论西医治疗还是中医治疗，都有一定难度。

董建华教授在治疗老年病方面积累了许多经验，现就其治法及用药经验简介于下。

1多通补而不纯补

老年病人因年老正虚，较青壮年更多见虚象。

虚者当补，但由于正气虚，虚气留滞或因虚而致脏腑功能活动迟缓或障碍，常使体内的代谢产物停留而形成新的致病因素，导致既虚亦实、虚中夹实的病理状态。

临床上虚的病理表现一般为脏之气血阴阳不足，实的病理表现一般为六腑、经脉、九窍等被气、瘀、痰、湿、水、食等病邪阻滞。

所以，董老治疗老年病即使用补益法，也多通补并用，或先通后补，或通补兼施，且用药多清补、疏补之品，而不纯补、壅补、腻补。

所谓“通”，非同于下法，而是泛指通降理气、活血化瘀、利湿化痰等，能使病邪外出，气血通畅的治疗方法。

而所谓“清补”，则是相对温补而言的，具有补气作用又不温燥助火的一类补药或一种补法，如黄芪多用生的而极少用炙黄芪，参类多用太子参、西洋参而少用红参，或将补气药与清热药相配而用等等。

所谓“疏补”，则指在补益药中配伍理气疏导之品，防止壅气助邪或滋腻伤脾。

如董老赞赏的黑膏散方中的生地配豆豉养阴而不碍邪，二至丸方中女贞子配旱莲草滋阴而不滋腻，异功散方中参、术、苓、草配陈皮，补气而不壅塞。

我曾多次在暑天侍诊，见董老在暑湿交蒸之时治老年汗证仍不弃参、芪之辈。

董老说，参、芪虽为补药，但暑热耗气伤津，故不可弃；加上参、芪与清豆卷、荷梗、滑石、芦根、连翘、竹叶等清暑化湿之品配伍，既补且清，亦补亦疏，故无壅滞碍邪之虞。

那么，如何运用通补法呢？除上述用药特点外，还有以下三点原则。

一、邪实标急，先通后补

通之之法，尤重通调气机。

通调药的运用首分气血：气滞者，理气通降，药如苏梗、香附、陈皮、枳壳、香橼皮、佛手等；血瘀者，理气化瘀，药如川楝子、元胡索，或刺猬皮、九香虫，或炒五灵脂、制乳没。

再分部位：如病在上焦，用广郁金、旋覆花、柴胡、绿萼梅等；病在中焦，多选陈皮、香橼皮、佛手等；病在下焦，则用乌药、小茴香、川楝子等。

病在肝经，则用娑罗子、柴胡、香附等；病在脾胃，则用陈皮、香橼皮、大腹皮、苏梗、荷梗等；病在肺经，则用桑叶、桔梗、杏仁等；病在肠道，则用木香、槟榔、枳实等。

三分温凉：如温而通滞，多用乌药、陈皮、木香、砂仁、苏梗、荜澄茄等；凉而通滞，常选枳实、川楝子、槟榔、荷梗、桑枝等。

伤阳者，辛甘通阳，如饴糖配桂枝缓急止痛，大枣配生姜温中散寒；伤阴者，甘凉通润，如北沙参、麦冬、石斛、丹参等。

后补者，乃因邪去而正气未复，故当在邪实去后施以补法，以促进正气恢复，余邪尽去。

对此，董老曾反复指出，先通后补之后补，不是指在病初先通，病末议补；后补不能拘于疾病的时日，因为临床上往往久病未必皆虚。

例如，久病由气入络，可表现为瘀痛实证或血瘀气滞；久病脾虚，痰浊困之，或久病及脾，运化失司，气滞于中，水湿不化，或复加情志、饮食所伤，往往又兼气滞、痰湿、食滞等，表现为实证或虚实夹杂证。

在治疗上，虽有脾虚，但若气滞明显，一味补气，就会滞气生满，导致滞痛、胀满等症加重；气虚夹滞，食积难化，如一味补气健脾，影响消导，反加胀痛；

又如脾虚夹湿，或痰浊肺虚，虽病由脾虚不运所致，临证如不细察舌苔，急于进补图本，过用甘腻之品，则反可滋生脘痞腹胀，甚至厌食、泛恶。

再如，中焦脾胃气虚，兼见湿热未净，或胃火内炽，或胃阴不足而虚火内扰，或脾胃伏热内蕴又兼脾虚之象，这等虚实寒热错杂之证，不能只见其虚，忽视其实，只重其本，不顾其标。

如误用补法，或甘腻滋湿恋热，邪不易撤；或益气生火，助长其热，所谓“气有余便是火”。

因此，老年病即使虚证而须用补法，不仅要针对病因进行治疗，还要权衡标本缓急轻重，或先祛邪而后补虚，或补通兼用。

如脾虚兼滞的腹胀，在老年人十分常见，董老总是先用香附、苏梗、陈皮、香橼皮、佛手、枳壳、大腹皮等理气通降，虚证明显才用党参、甘草补气。

脾虚夹湿之证，他也总是先用藿香、佩兰、厚朴、清半夏、茯苓、通草、滑石等先化湿，脾虚明显才加山药、扁豆、薏苡仁等健脾运中；

脾虚夹食之证，则先用鸡内金、枳壳、陈皮、莱菔子、制大黄、谷麦芽、胡黄连等消食化积，脾虚明显才加太子参、白术等补脾和中。

二、虚中夹实，补必兼通

辨证以虚为主而夹有实邪，即使当补，也多清补、疏补，而非纯补、壅补、腻补。

如治疗老年脾胃虚弱，中气下陷，症见腹胀作坠，食后不化，形瘦纳少，或伴有内脏下垂等，用自拟加味补中益气汤。

方中以党参、黄芪、白术、甘草益气升阳，配升麻、柴胡以助升提，当归补血，配陈皮、枳壳、香橼皮、佛手、大腹皮等助其通降，使补中有通，升中有降，脾阳升清，胃气降浊，虚实更替，壅塞自除。

又如治疗脾胃阳虚之胃脘痛，症见胃脘冷痛或绵绵隐痛，喜温喜按，饥时痛甚，得食痛缓，舌淡，脉沉细等，此时肯定当温补脾胃阳气，但董老却常在黄芪建中汤中加高良姜、川楝子、元胡索、陈皮等通降理气之品，使其温阳不助火，补气不滞中。

再如治疗胃阴不足之胃脘痛，症见胃脘灼痛或隐痛，口干纳少，大便干结，舌红少苔等，常用自己配制的加味益胃汤治疗。

以沙参、麦冬、石斛甘凉濡润，养阴生津；生白芍、乌梅、生甘草酸甘化阴；酌配川棟子、香附、丹参行气和血而止痛。

这种着眼于“通”和补必兼通的治疗思想，可以说是董老治疗老年病的一大特点。

三、脏虚腑滞，补脏通腑

老年人多脏腑同病，且临床上以脏虚腑滞为特点。

董老根据脏腑互为表里的生理病理关系和“六腑以通为补”的理论，釆取补脏通腑、脏腑同治的治疗大法。

例如肾气虚，不能助膀胱之气化功能，则见夜尿频多，小便不净或不禁，滴沥不畅或尿细等症，他常拟补肾化气法，药如熟地、仙灵脾、桑寄生等补肾，配乌药、海螵蛸、茯苓、桂枝、通草等化气利水。

脾气虚升清无力则胃气不降而壅滞，见脘痞腹胀，食入更甚，日轻夜重等症，常在党参、黄芪、白术等益气健脾中配陈皮、苏梗、香橼皮、大腹皮等理气通降。

脾气不升，胃失通降，往往使肠腑传导迟缓或腑气不通，见少气乏力，口淡食少，大便不通或秘结等症。董老常用补中益气汤加枳实、瓜蒌或肉苁蓉、当归、牛膝等品，使清升浊降。

肝虚则胆失疏泄，见胁部胀满疼痛、呃逆、口苦、大便不爽等症，常取一贯煎合四逆散法，一方面养肝柔肝，一方面疏理胆气，和胃降逆，肝胆胃同调。

应当指出，补脏通腑乃通补兼施的具体体现。但通滞之品，往往又能损伤人体正气，而补益之药，又往往有碍邪之虞。欲恰当运用，董老强调要注意三点：

一是要辨明脏腑。

不详问细审病位发生在何脏何腑，也不细究药物归何经，运用补法或通法缺乏针对性，盲目通补，则难以获得满意的疗效。

董老说，临床运用通补法要做到两点：首先要掌握患者病变部位发于何脏何腑，该用什么样的补法和通法。

正如《难经》所云：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精”，这是一种补法。

至于通法也要依病腑而异，如胃气壅滞可选陈皮、苏梗、香橼皮等；肠腑壅滞，则用大腹皮、枳实、厚朴等；胆腑气滞，多选柴胡、广郁金、香附、青皮、川楝子等；膀胱气化不利，则用车前子、泽泻、通草、猪苓等。

二是要分清缓急。

在复杂的证候中，存在着本末主次、轻重缓急的情况，应注意区分。

例如，脾气虚弱的病人，出现了胃脘部胀满疼痛，如腹满痛重，则当通降消满止痛为主而兼以健脾益气；如果脘腹隐隐而痛，大便稀溏等症不重，则应以健脾益气为主而兼以通降胃气。

老年胸痹病人常常出现胸痛加重的情况，此时即使心气虚仍然存在，但理气活血止痛又当为先或为主要治法。心主血，脉为血之府，待心脉瘀散，胸痛缓解，直补心气无碍。补脏还是通腑，何主何次，全在灵活掌握。

三是要知开阖。

补法是“阖”，通法是“开”。补在于补虚，通在于祛实。补法与通法之用于脏腑，也要根据脏腑生理特性。

脏主藏精气，故主“阖”；腑主传化物，故主“开”。脏阖则精气得藏，腑开则废物才能及时排出体外。脏腑开阖适度，才能保持健康的生理状态。

补通之于脏腑，实际上是助脏阖，促腑开。

例如，脾虚胃滞，在参、芪中加陈皮以开之；脾虚生湿，在四君子汤中入茯苓以泻之；肾虚有热，在六味地黄丸中用泽泻、茯苓、丹皮以清之导之。

又如枳术丸通补并行，健脾理胃，都有开阖之意。

如果不了解开阖的这种辨证关系，只补不通，益气则重滞，养血则滋腻，反而会增加脾的运化负担；反之，只通不补，通泻太过则伤脾等脏之精气，致使腑气虽通，邪气虽去，但脏气损伤，虚弱难复，又可使腑气复滞。

在此董老进一步指出，不仅补药的使用要掌握分寸，通药也当注意层次。

以通肠腑为例，气滞轻者，枳壳、槟榔即可；较重者，可用枳实、厚朴或全瓜蒌、酒军；重者，再加少量元明粉。只有这样，才能避免过开而伤正。

2多治气而不忘血

气与血本有区别，就补法而言，气虚当补气，血虚当补血，阳虚当温阳，阴虚当滋阴。这是治病的基本原则，不容混淆，对于老年危急重症更为重要。

不过，本文在此所说的治气不忘血，与上述分气血阴阳而分别施补的原则是根本不同的另一种概念，它并非气血不分，而是在明辨气与血、阴与阳的基础上，结合老年病多气血同病、阴阳互损和既虚亦实、既寒亦热的病理特点采取的特殊治疗方法。

如在补气药中加一些补血药，在补阳药中加一些补阴药，反之亦然，在补血药中加一些补气药，在补阴药中加一些补阳药，这是董老治疗老年病多气血同调的体现之一。

例如失血过多，导致严重贫血，或再生障碍性贫血，临床出现面色晄白，心悸乏力，衄血，或绝经后出血量多不止，头晕眼花等，长期服用补血药而效果不显者，多在大量滋阴养血药中（即当归、熟地、阿胶、白芍、龟板、鳖甲、牡蛎等），加人参、黄芪、白术等补气之品，其疗效确实显著。

这种配伍的药理作用，归纳起来有三：一是助生化之源，二能使血液再生，三补气可以摄血。

当然，如果在补气药中加养血药，其作用归纳起来也有二：一是防益气药之温燥伤血；二是气虚不利生血，必有血虚，养血可以补血。

常用于老年病的肾气丸，主治肾虚阳痿、小便滴沥不净或消渴、夜尿频多，其疗效甚佳，方中附、桂与熟地、山药、山茱萸配伍，具有“从阴中求阳”的意义。

治气不忘血，尚须分清是血热、血寒，还是血虚、血瘀。

若是血热，多加丹皮、生地黄兼清血热；若是血寒，多加肉桂、干姜温经和血；

若是血瘀，多根据情况分层次化瘀，如气虚血瘀，临床见胸闷气短，汗出乏力，胸前区疼痛，舌淡暗，则在党参、黄芪、白术、甘草中加赤芍、丹参、鬼箭羽、广郁金等益气活血；

若是气滞血瘀，临床见胀满憋闷，疼痛且固定不移，或疼痛如刺，或大便色黑，舌暗瘀点，脉弦，常在四逆散中加活血化瘀之品。

他治疗老年病十分喜欢运用具有理气活血双重作用的对药，常用的对药有：

广郁金与旋覆花，理气活血，宽胸降逆，治疗胸闷憋气、呃逆等症；

苏梗与香附，理气活血，通降和胃，治疗胃脘胀满伴疼痛等症；

川楝子与延胡索，理气活血止痛，治疗胸胁胃脘腹部的胀满疼痛，痛处不移或如针刺等症；

川芎、白芷，活血通络，治疗头部重痛或胀痛等症。

董老对川芎、香附、延胡索有自己的看法，认为川芎是血中之气药，活血兼理气；香附为气中之血药，理气兼活血；延胡索气血同调。所以他在治疗老年病时常常单用或与其他药同用。

董老不仅擅长调畅气机，在运用活血化瘀法治疗老年病时，也有独特之处，这一点主要体现在选药配伍上的层次性。

以老年胸痹病为例，轻者广郁金、旋覆花，较重者，加桃仁、红花等，重者再加炒五灵脂、蒲黄炭。

又如老年性胃痛，轻者川棟子、延胡索，重者加制乳香、制没药，偏寒者用炒九香虫，偏热者用丹参、丹皮或赤芍、桃仁。

3多清滋而不苦伐

老年人多肝旺之疾，如肝阳上亢之头晕、目眩、耳鸣，肝火上扰之头痛、目赤、急躁，风痰上扰之头晕、呕恶、舌浊，风痰中络之口眼歪斜、言语不利，甚至风痰中经的半身不遂，心肝火旺之失眠、多梦等。

这些皆是肝之实证，属肝阳、肝火、肝风、风痰致病，证属标实而其本虚，乃肝肾阴虚，水不涵木所致，或肝火内灼日久，耗损阴血，也呈本虚标实之候。

故治疗老人肝旺之疾，董老主张宜清滋而不宜苦伐，清肝滋阴，标本同治；若大苦大寒，寒虽清热但易损阳，苦能泻火也能燥阴，故宜慎用。

清肝，多用菊花、桑叶、钩藤、草决明、珍珠母之类；滋阴，常用女贞子、旱莲草、生地、天麦冬等滋肾水，常用白芍、山茱萸、枸杞子等养肝阴。

即使有肾阳不足，也慎用附子、肉桂之类，而是用血肉有情之品如鹿角胶，或用温补而不伤阴的肉苁蓉、锁阳、冬虫夏草等。

董老认为，见肝旺之疾，须究阴之虚损。

肝旺轻者，滋阴自能潜阳；肝旺重者，则清肝滋阴并用；肝阳化风，则清滋息风。

对于龙胆草、木贼草等苦泻之品，即使用也应少量、短期使用，或中病即止。否则，肝旺难除，反伤脾阳，故当慎之。

此外，肝气郁结，久而化火，或肝旺气逆，“气有余便是火”，故解郁即可泄火。

叶天士云：“泄厥阴以舒其用”，说明清肝有利于疏畅肝气，反之，清肝时若配伍疏肝的药又能提高疗效。

苦能清热，辛能散郁，酸能敛阴，苦辛酸合用，清肝散郁而又不伤阴；疏散肝气，常用柴胡、枳壳、香附、绿萼梅等；敛肝阴，常用白芍、乌梅等。

清滋法作为董老治疗老年人肝阳之疾的特点，也体现在治疗其他老年病上。

如老年肺燥、肺热及肺虚所致咳嗽，因肺为娇脏，不耐寒热，尤其燥易伤肺，故治疗老年肺病，应十分注意慎苦燥之品，他常用桑叶、桑皮、炙枇杷叶、炙紫菀、炙款冬花及麦冬、沙参之类，清肺润肺，以顺其娇嫩恶燥之性。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《国医大家董建华医学经验集成》，姜良铎、杨晋翔主编，中国中医药出版社出版，2010.7。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

封面图来源于摄图网。

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