急性胆管炎危险吗（肝胆外科常见急症）

要点一览

• 急性胆管炎是因为胆道部分或完全梗阻后继发感染而导致的一种胆道感染性疾病，常见的胆道梗阻原因有肝内、肝外胆管结石、良性胆管狭窄、医源性狭窄、恶性疾病导致胆管狭窄等。

• 急性胆管炎的典型表现为Charcot三联征（发热、黄疸和腹痛），如果不能早期识别，可成为危及生命的疾病。诊断需要根据临床表现、实验室检查和影像学检查结果综合判断。

• 急性胆管炎的主要治疗包括液体复苏、抗生素治疗和胆道引流。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）仍然是胆道引流的首选方式。

肝胆外科常见急症之急性胆管炎：病因为何？

急性胆管炎是因为胆道部分或完全梗阻后继发感染而导致的一种胆道感染性疾病，是肝胆外科较为常见的外科急症。发生急性胆管炎的最常见风险因素是胆总管结石（约占报告病例的一半），第二大常见原因是恶性梗阻（占病例的10%-30%）。其他导致完全或部分胆道梗阻的原因见表1。

急性胆管炎：如何诊断？

急性胆管炎的诊断需要根据临床表现、实验室检查和影像学检查结果综合判断。存在发热、黄疸和腹痛（Charcot三联征）的患者应怀疑急性胆管炎。在更严重的情况下，急性梗阻性化脓性胆管炎患者可能会出现腹痛、寒战高热、黄疸、休克和精神症状（Reynolds五联征）。

虽然Charcot三联征诊断急性胆管炎的特异性大于90%，但敏感性较低26.4%，漏诊率较高。东京指南（经过2013版、2018版两次修订）是目前最可接受的诊断标准，根据临床、实验室和影像学结果综合诊断（表2）。当存在全身性炎症（发热和/或实验室检查数据）、胆汁淤积和影像学表现（胆道扩张）或影像学病因时，诊断明确。

注：CRP，C反应蛋白；AST，天冬氨酸氨基转移酶；ALT，丙氨酸氨基转移酶；ALP，碱性磷酸酶；ULN，正常值上限。

急性胆管炎：怎么治疗？

急性胆管炎必须早期识别和治疗，因为疾病死亡率随着治疗的延误而上升。主要治疗手段包括积极的液体复苏、抗生素和胆道引流。

1.抗生素治疗

目前的指南建议使用青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、第三代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素治疗上行性胆管炎。抗生素的进一步选择应考虑感染是社区获得性还是与医疗保健相关，以及个体风险因素、局部耐药模式和不良结局风险。

共识指南对于抗菌治疗的时长建议从3天到10天有所不等。2018年东京指南建议，治疗时间应在胆管炎控制后持续4-7天。如有革兰氏阳性球菌的菌血症（如肠球菌、链球菌），治疗持续时间建议最少2周，之后根据症状、体征以及体温、白细胞、C反应蛋白来确定停药时间。

2.内镜手术治疗

2018年东京指南建议对中度和重度急性胆管炎进行紧急胆道引流，对于轻度急性胆管炎患者，初始只需要给予恰当的抗生素治疗，多数患者不需要胆道引流。尽管未规定理想的时间，但大多数专家同意应在48小时内进行胆道减压。

ERCP仍然是胆道引流的首选方式，通过胆道括约肌切开术、胆道支架植入术或鼻胆管置入术治疗梗阻，可成功治疗90%以上的胆管炎病例。ERCP的唯一绝对禁忌症是已知或疑似内脏穿孔。相对禁忌症包括心肺不稳定、凝血功能障碍、妊娠和严重造影剂过敏。如果术前凝血障碍无法纠正，不建议患者进行括约肌切开术。

3.经皮肝穿刺胆道引流术（PTC）

经皮引流通常被认为是ERCP失败或不适合内镜治疗患者的二线治疗选择。由于该手术不需要静脉镇静或麻醉，因此对于临床不稳定患者可能更安全。经皮引流的缺点包括住院时间延长、患者不适、并发症风险增加（如腹膜内出血、胆汁性腹膜炎和败血症），禁忌症包括凝血功能障碍、腹水和肝内胆道梗阻。

4.开放手术引流

当ERCP、PTC和/或超声内镜（EUS）治疗不成功或禁忌使用时，开放手术引流是万不得已的治疗手段。接受腹腔镜胆囊切除术联合经胆囊管/导管腹腔镜胆管探查术的患者可以考虑这个方法。

急性胆管炎的转归和预后：早期诊治是关键！

急性胆管炎的疾病严重程度差异较大，轻度胆管炎使用抗生素行保守治疗即可取得满意效果，但是重症胆管炎患者常伴有感染性休克或器官功能障碍，仅用抗生素治疗不能控制病情，需进行紧急胆道减压及器官支持治疗，严重威胁患者生命。

近期的一项大型回顾性多中心研究结果显示，因急性胆管炎入住重症监护病房（ICU）的患者（382例）院内死亡率高达29%。器官衰竭的严重程度、梗阻原因、急性胆管炎的局部并发症以及胆道引流延迟时间>48小时是导致患者死亡的危险因素。

因此，急性胆管炎患者能否得到早期有效的治疗，避免疾病进展为重度急性胆管炎尤其重要。

参考文献：

[1] An Z, Braseth AL, Sahar N. Acute Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management[J]. Gastroenterol Clin North Am. 2021 Jun;50(2):403-414.

[2] 刘架形, 黄耀, 戴东. 急性胆管炎诊治研究现状[J]. 当代医学, 2019, 25(10):179-181.

[3] 董汉华, 武齐齐, 陈孝平. 急性胆道感染东京指南(2018版)更新解读[J]. 临床外科杂志, 2019, 27(01):5-9.

[4] Lavillegrand JR, Mercier-Des-Rochettes E, Baron E, et al. Acute cholangitis in intensive care units: clinical, biological, microbiological spectrum and risk factors for mortality: a multicenter study[J]. Crit Care. 2021 Feb 6;25(1):49.