病理性Q波原因 蓝皮书心电图Q波很多种

随着时间的推移，慢性稳定期的心肌梗死患者，一部分病理性Q波逐渐变小或消失，不具备诊断陈旧性心肌梗死的价值；一部分病理性Q波仍满足诊断标准，揭示患者发生过心肌梗死（图 14-1）。

图 14-1 陈旧性下壁心肌梗死

男性，70岁。1年前罹患下壁心肌梗死。门诊随访心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导 联病理性Q波伴T波倒置，心电图诊断陈旧性下壁心肌梗死。

具有诊断价值的病理性Q波（时限>40ms）是陈旧性心肌梗死的诊断线索，特别是一些既往未能诊断心肌梗死的患者，例如心肌梗死发生时胸痛不典型，被患者忽视，未能及时就医，或心电图表现不典型，被临床医师误诊为其他疾病等。

病理性 Q 波的病理学基础是心肌瘢痕，心肌梗死只是引起心肌瘢痕的疾病之一，其他常见引起心肌瘢痕的疾病还有心肌病、心肌炎、心外科切口瘢痕、心肌浸润性疾病（结节病、恶性肿瘤等）、严重心室肥厚等，因此，对于心肌梗死病史不明的受检者，不能根据心电图病理性Q波直接判读“陈旧性心肌梗死”，应结合临床信息、超声心动图、冠脉影像学等综合评估。

心脏横位的受检者，例如孕妇、肥胖、腹压增加等，膈面心肌上抬（下壁），远离朝下的导联轴，容易在Ⅲ导联形成生理性 Q 波，通常QⅢ>QaVF ，Ⅱ 导联不应出现异常Q波，aVR导联QRS波可呈QS、Qr、QR形，深吸气时Ⅲ导联Q波变小或消失；陈旧性下壁心肌梗死时，病理性Q 波容易波及Ⅱ导联，aVR导联QRS波可呈rS、rsr´形，因为下壁心肌梗死后，初始向下的除极向量丢失，朝向上方，aVR 导联记录到初始 r 波（图 14-2 和表 14-1）。

图 14-2 陈旧性下壁心肌梗死

女性，70岁。1年前曾患心肌梗死，门诊随访。心电图示窦性心律，Ⅲ导联Q波时限 40ms，振幅>同导联R波振幅1/4；aVF导联Q波时限30ms，振幅1mm；Ⅱ导联Q波时限20ms，振幅0.8mm，下壁导联组仅有1个导联达到病理性Q波诊断标准。

心电图上，轻微Q波的振幅>1mm，时限≥20ms 但小于30ms，若出现于相邻两个心电图导联且伴 T 波倒置，陈旧性心肌梗死的可能性增加；Q 波若单独出现于一个导联，生理性可能较大，多见于Ⅲ或 aVL 导联。

心肌梗死面积较小、梗死区域位于常规探查电极范围边缘、梗死早期等情况时，Q 波虽然未达常规病理性 Q 波诊断标准，满足以下条件者亦可直接诊断病理性 Q 波，称为等位性 Q 波，包括：

1、进展性 Q 波：相同体位下随访心电图，Q 波进行性增宽增深，或无 q波的导联新发小 q 波，排除间歇性束支阻滞、心室预激等情况（图 14-3）。

图 14-3 进展性Q波

A. 患者的基础心电图，V5、V6导联呈R波，无小q波，ST段压低和T波负正双相。B. 患者胸痛发作期间，V5、V6导联新发小q波，尽管未达病理性Q波诊断标准，但新发小q 波要考虑进展性Q波可能性；同时在原有ST-T改变基础上，T波突然直立，貌似正常，实际是新发透壁性缺血，T波直立所致，这种现象称为T波假性正常化，属于急性心肌缺血的动态性ST-T 改变范畴。

2、碎裂Q波：Q波内出现切迹、钝挫、钉样信号等心电图改变。

3、逆行q波：正常V1-V3导联不应出现Q波，V4-V6导联q波的时限和振幅 逐渐增加，当V1-V3导联出现小q波，qV4>qV5 、qV5 >qV6等情况时，判读为异常Q波。​

原文来源于：《心电图高手速成手册》主编：程硕韬、苏立，执行主编：宋凌鲲（11M数字出版总编、丁香园荣誉版主@浅浅阳光）

文章排版：心电老黄