病理性Q波原因 蓝皮书心电图Q波很多种

随着时间的推移,慢性稳定期的心肌梗死患者,一部分病理性Q波逐渐变小或消失,不具备诊断陈旧性心肌梗死的价值;一部分病理性Q波仍满足诊断标准,揭示患者发生过心肌梗死(图 14-1)。

病理性Q波原因 蓝皮书心电图Q波很多种(1)

图 14-1 陈旧性下壁心肌梗死

男性,70岁。1年前罹患下壁心肌梗死。门诊随访心电图示窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导 联病理性Q波伴T波倒置,心电图诊断陈旧性下壁心肌梗死。

病理性Q波原因 蓝皮书心电图Q波很多种(2)

具有诊断价值的病理性Q波(时限>40ms)是陈旧性心肌梗死的诊断线索,特别是一些既往未能诊断心肌梗死的患者,例如心肌梗死发生时胸痛不典型,被患者忽视,未能及时就医,或心电图表现不典型,被临床医师误诊为其他疾病等。

鉴 别 诊 断

病理性 Q 波的病理学基础是心肌瘢痕,心肌梗死只是引起心肌瘢痕的疾病之一,其他常见引起心肌瘢痕的疾病还有心肌病、心肌炎、心外科切口瘢痕、心肌浸润性疾病(结节病、恶性肿瘤等)、严重心室肥厚等,因此,对于心肌梗死病史不明的受检者,不能根据心电图病理性Q波直接判读“陈旧性心肌梗死”,应结合临床信息、超声心动图、冠脉影像学等综合评估。

心脏横位的受检者,例如孕妇、肥胖、腹压增加等,膈面心肌上抬(下壁),远离朝下的导联轴,容易在Ⅲ导联形成生理性 Q 波,通常QⅢ>QaVF ,Ⅱ 导联不应出现异常Q波,aVR导联QRS波可呈QS、Qr、QR形,深吸气时Ⅲ导联Q波变小或消失;陈旧性下壁心肌梗死时,病理性Q 波容易波及Ⅱ导联aVR导联QRS波可呈rS、rsr´形,因为下壁心肌梗死后,初始向下的除极向量丢失,朝向上方,aVR 导联记录到初始 r 波(图 14-2 和表 14-1)。

病理性Q波原因 蓝皮书心电图Q波很多种(3)

图 14-2 陈旧性下壁心肌梗死

女性,70岁。1年前曾患心肌梗死,门诊随访。心电图示窦性心律,Ⅲ导联Q波时限 40ms,振幅>同导联R波振幅1/4;aVF导联Q波时限30ms,振幅1mm;Ⅱ导联Q波时限20ms,振幅0.8mm,下壁导联组仅有1个导联达到病理性Q波诊断标准。

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病理性Q波原因 蓝皮书心电图Q波很多种(5)

心电图上,轻微Q波的振幅>1mm,时限≥20ms 但小于30ms,若出现于相邻两个心电图导联且伴 T 波倒置,陈旧性心肌梗死的可能性增加;Q 波若单独出现于一个导联,生理性可能较大,多见于Ⅲ或 aVL 导联。

等 位 性 Q 波

心肌梗死面积较小、梗死区域位于常规探查电极范围边缘、梗死早期等情况时,Q 波虽然未达常规病理性 Q 波诊断标准,满足以下条件者亦可直接诊断病理性 Q 波,称为等位性 Q 波,包括:

1、进展性 Q 波:相同体位下随访心电图,Q 波进行性增宽增深,或无 q波的导联新发小 q 波,排除间歇性束支阻滞、心室预激等情况(图 14-3)。

病理性Q波原因 蓝皮书心电图Q波很多种(6)

图 14-3 进展性Q波

A. 患者的基础心电图,V5、V6导联呈R波,无小q波,ST段压低和T波负正双相。B. 患者胸痛发作期间,V5、V6导联新发小q波,尽管未达病理性Q波诊断标准,但新发小q 波要考虑进展性Q波可能性;同时在原有ST-T改变基础上,T波突然直立,貌似正常,实际是新发透壁性缺血,T波直立所致,这种现象称为T波假性正常化,属于急性心肌缺血的动态性ST-T 改变范畴。

2、碎裂Q波:Q波内出现切迹、钝挫、钉样信号等心电图改变。

3、逆行q波:正常V1-V3导联不应出现Q波,V4-V6导联q波的时限和振幅 逐渐增加,当V1-V3导联出现小q波,qV4>qV5 、qV5 >qV6等情况时,判读为异常Q波。

原文来源于:《心电图高手速成手册》主编:程硕韬、苏立,执行主编:宋凌鲲(11M数字出版总编、丁香园荣誉版主@浅浅阳光)

文章排版:心电老黄

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