急性肝功能衰竭常见并发症（急性肝功能衰竭的病因都有哪些）

急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）是一种罕见的严重肝细胞损伤综合征，患者既往无肝病，以突然发生的、严重的肝细胞功能障碍（黄疸、凝血功能障碍和脑病）为特点。该病可迅速发展进展至昏迷，导致患者因脑水肿和多脏器功能衰竭而死亡。

之所以称为「综合征」，是由于ALF有多种病因，不同病因的病程和预后均有不同。所以，确定急性肝衰竭的病因对于指导治疗、预测预后和评估是否需要至关重要。

发达国家最常见的五种病因是：对乙酰氨基酚毒性、缺血、药物性肝损伤、乙肝病毒和自身免疫性肝炎，上述病因占总病例数的近80%。相比之下，甲型、乙型、戊型病毒性肝炎（HAV、HBV、HEV）是发展中国家ALF的主要原因。

表1 ALF的不同病因人口分布、入院时的实验室检测结果和预后比较

（数据来自美国成人急性肝衰竭研究组）

注：对乙酰氨基酚引起的急性肝损伤常见于发达国家，亚洲国家少见

一、肝脏缺血

肝脏含氧血量的灌注不足有多种原因，并导致超急性但自限性的肝损伤，其特征是转氨酶浓度很高，胆红素浓度很低。除了少数原因外（如中暑和可卡因毒性），转氨酶浓度大于3000 IU/L和胆红素浓度小于5.0 mg/dL常见于肝脏缺血和对乙酰氨基酚中毒（表1）。

超声心动图显示左室射血分数下降则提示重度心力衰竭引起的缺血。灌注不良的其他原因包括血量减少引起的低血压（休克）、感染性休克、组织缺氧（如阿片类药物引起的呼吸抑制）、肺衰竭和使用可卡因。这些情况下，急性肾损伤和急性肝损伤的发生率几乎相同。

虽然由于血管内容量可以恢复，以及心脏血流动力学可迅速改善，缺血引起的ALF的短期预后良好；但如果血流动力学损伤的潜在原因不可逆转，则长期预后尚不确定。

肝缺血损伤很少需要肝移植，除非其原因是肝脏血液循环的直接损伤（如肝动脉栓塞）。

二、药物性肝损伤

特异体质的药物性肝损伤是仅次于对乙酰氨基酚的ALF的第二大常见原因，其预后较差。仅有10%的药物性肝损伤患者出现急性肝衰竭，有肝移植或死亡的可能。

这种特异体质的肝毒性被认为是基于免疫反应的，一些个体具有遗传易感性。抗生素几乎占所有药物性肝损伤病例的50%，部分原因是它们较为常用，且通常剂量较高（即每天至少500-1000mg），这增加了肝损伤的风险。

与病毒性急性肝衰竭相比，药物性肝损伤尚无特异性的诊断试验。确定一种特定的药物需要仔细的病史和排除其他原因。相较于肝脏缺血和对乙酰氨基酚，药物性急性肝衰竭伴有较低的转氨酶浓度和高胆红素浓度（表1）。

三、自身免疫性肝炎

由自身免疫性肝炎引起的急性肝衰竭表现为急性到亚急性肝损伤。这种类型的急性肝功能衰竭往往开始时较为隐匿，可能无法得到初步诊断；这类患者常有球蛋白比例升高和自身抗体阳性，这些特点有可能缺如，因此需要通过肝活组织检查来确诊。

由自身免疫性肝炎引起的ALF患者80%为女性。与药物性肝损伤相似，自身免疫性肝炎引起的ALF预后差，常常需要肝移植（表1）。

四、HBV与HAV

三分之二的HBV致ALF病例是由新发感染引起的，其余的病例是由于在化疗或其他免疫调节的环境下，既往HBV感染者的病毒被重新激活所诱发的。当免疫抑制允许病毒复制增加时，就会发生HBV再激活而引起的ALF，其预后比新发HBV感染造成的预后更差。

HAV感染很少引起ALF，在发达国家造成ALF的病例不到3%，总体预后也较好。

五、急性肝衰竭的病因总结

图1 急性肝衰竭的病因学（参考来源：见参考文献[2]）

参考文献：

[1] R ToddStravitz, at al. Acute liver failure[J]. The Lancet. September 2019: 869-881. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31894-X

[2] 王福生,等.希夫肝脏病学（第11版）[M].北京大学医学出版社.2015.

[3] 王宇明. 2017年EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读[J]. 中华临床感染病杂志, 2017, 10(04):241-249.

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