心肌酶异常会出现尿血尿蛋白吗（急诊科尿石症有无镜下血尿的比较）

Mefford JM, Tungate RM, Amini L, Suh D, Anderson CL, Rudkin SE, Boysen-Osborn M. A Comparison of Urolithiasis in the Presence and Absence of Microscopic Hematuria in the Emergency Department. West J Emerg Med. 2017 Jun;18(4):775-779. doi: 10.5811/westjem.2017.4.33018. Epub 2017 May 15. PMID: 28611901; PMCID: PMC5468086.

急诊科尿石症有无镜下血尿的比较

尿石症是一种常见的医疗状况，每年会导致大量急诊科 (ED) 就诊，并显着增加年度医疗保健费用。对于出现疑似尿石症症状的患者，尿液分析是一项重要的筛查测试。目前，很少有医学文献对尿液分析时有镜下血尿的患者与没有镜下血尿的患者的输尿管结石特征进行检查。本研究的目的是检查平均输尿管结石大小及其与有或无镜下血尿患者临床显着肾积水发生率的关系。

方法

这是一份回顾性图表，回顾了 2008 年 7 月 1 日至 2013 年 8 月 1 日期间在单一的三级学术医疗中心 ED 就诊的患者，这些患者接受了腹部和骨盆的非对比计算机断层扫描和尿液分析。对于符合纳入标准的患者就诊，我们比较了在尿液分析中有和没有镜下血尿的患者的平均结石大小和中度至重度肾积水的发生率。

结果

在总共 2,370 名患者就诊中，393 名（16.6%）符合纳入标准。其中，321 人（82%）在尿液分析中存在镜下血尿。与存在镜下血尿的患者（25%，p=0.005）相比，没有镜下血尿的患者出现中度至重度肾积水的发生率更高（42%）。无镜下血尿患者的平均输尿管结石大小为 5.7 mm；镜下血尿患者为 4.7 mm (p=.09)。对于 5 mm 或更大的输尿管结石，中度至重度肾积水的发生率为 49%，而对于小于 5 mm 的输尿管结石，中度至重度肾积水的发生率为 14%（p < 0.0001）。

结论

与尿检时出现镜下血尿的类似患者相比，单发输尿管结石到急诊就诊但尿检时没有镜下血尿的患者患中度至重度肾积水的风险可能会增加。尽管尿液分析中存在血尿是尿石症的中度敏感筛查试验，但这些结果表明，没有血尿的患者往往有更多具有临床意义的输尿管结石，因此检测更为重要。临床医生应高度怀疑尿石症，即使没有血尿，因为发现这些患者的输尿管结石与梗阻性尿路病的发生率较高有关。

介绍

尿石症是一种非常常见的疾病，影响全球 5-15% 的人口 1，每年在美国有超过 120 万次急诊 (ED) 就诊。2 评估尿石症的一个重要目标是发现伴随的输尿管梗阻，可导致不可逆的肾损伤并与危及生命的感染有关。尿石症的评估很大程度上受尿液分析 (UA) 结果的影响。虽然镜下血尿的存在有利于在出现提示输尿管绞痛症状的患者中诊断为尿石症，但据估计，有 10-20% 的尿石症患者在 UA 时可能没有镜下血尿。3 据我们所知，没有大型研究检查镜下血尿的存在与否是否对患者伴有临床显着肾积水的可能性有任何影响。在这项研究中，我们试图比较非对比计算机断层扫描 (CT) 诊断为尿石症的患者在尿液分析中存在和不存在镜下血尿的情况下肾积水的发生率和严重程度。

方法

我们对 2008 年 7 月 1 日至 2013 年 8 月 1 日期间对单一的三级学术医疗中心 ED 的患者就诊进行了回顾性图表审查。我们遵循了回顾性图表审查的最佳方法。4 所有患者就诊均在 18 岁或在此时间范围内包括腹部和骨盆的非对比 CT（CT abd/骨盆）和显微镜下 UA 的年龄较大的患者符合纳入标准。我们排除了具有以下任何一项的患者就诊：非增强 CT abd/骨盆放射学报告中没有输尿管结石；没有 UA 数据或缺少 UA 数据；缺少非对比 CT abd/骨盆放射学报告；存在不止一个输尿管结石；存在输尿管支架或肾造口管；或存在任何导致输尿管阻塞的腹内或盆腔肿块。我们将输尿管结石定义为存在于从输尿管盆腔交界处到输尿管膀胱交界处的任何地方的结石。所有 CT 均使用 Siemens Somatome Sensation 64 层扫描仪或 Philips Brilliance 128 或 256 层扫描仪进行。加州大学欧文医学中心的放射学教员在研究期间对所有 CT 进行了解读。

两名受过训练的盲人数据提取者（RT 和 DS）在数据提取表上记录了以下内容：UA 上每个高倍视野 (hpf) 的红细胞 (RBC) 数量；输尿管结石的大小和位置；肾积水的存在和严重程度（根据主治放射学最终报告无、轻度、中度或重度）。我们定期召开会议，以解决有关从这些报告中提取数据的任何差异和/或问题。如果放射学报告中没有记录肾积水的存在（n=39 图表），我们假设没有。如果记录了肾积水，但没有明确的严重程度（n=16 图表），我们假设患者至少属于中度组。如果肾积水被描述为“轻度至中度”（n=19），我们将这些患者纳入“中度”肾积水组。两位独立的非盲审者（MBO 和 JM）审核了所有包含的图表的准确性。

人口健康研究胶囊

关于这个问题，我们已经知道了什么？

尿石症是一种非常常见的急诊科 (ED) 诊断，每年在美国有大量急诊科就诊。

研究问题是什么？

CT 诊断的尿石症中肾积水的发生率和严重程度如何比较 ED 患者在尿液分析中有和没有镜下血尿的情况？

这项研究的主要发现是什么？

CT 诊断为尿石症且尿检无镜检血尿的 ED 患者与尿检镜检血尿患者相比，中度至重度肾积水的发生率显着升高。

这如何改善人口健康？

尽管出现肾绞痛症状的 ED 患者尿液分析中没有镜下血尿，急诊医师仍应高度怀疑有临床意义的尿石症。

根据美国泌尿外科协会制定的指南所定义的 UA 是否存在镜下血尿，我们将患者就诊分为两组。5,6 我们认为每 hpf 等于或大于 4 个 RBC 的 UA 具有镜下血尿存在血尿，并且每个 hpf 少于 4 个 RBC 为不存在镜下血尿。

我们计算了每个患者组（有和没有血尿的患者）的平均输尿管结石大小、中度至重度肾积水的发生率以及任何程度的肾积水（“最小”或更高）的发生率。我们使用 Microsoft Excel 或 Vassar Stats.7 进行了所有计算

结果

在我们审查的总共 2,370 名患者就诊中，有 393 名符合纳入标准。我们患者的中位年龄为 43 岁（范围：18-91，四分位距 [IQR] [32-54]），69% 为男性。其中，321 人（82%）伴有镜下血尿，72 人（18%）在 UA 上没有镜下血尿。

与有血尿的患者（n = 81, 25%）相比，更高比例的无血尿患者出现中度至重度肾积水（n = 30, 42%）（p = .005，卡方负似然比） = 1.8) 换一种说法，并承认研究的患者人群有限，血尿对检测输尿管结石的尿液分析的敏感性为 73%（95% 置信区间 [CI] [64%–81%]）。中度至重度肾积水患者组和 85% (95% CI [80%–89%]) 轻度或无肾积水患者组 (p = .005)。有关结果的摘要，请参见图。

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对象名称是 wjem-18-775-g001.jpg

数字

结果总结，包括审查的患者就诊总数、符合纳入标准的患者就诊次数、尿液分析中出现和不出现镜下血尿的患者就诊百分比、平均结石大小和中度至重度肾积水的百分比。尿液分析无镜下血尿。

任何数量的肾积水（轻度、轻度、中度或重度）伴有镜下血尿（n = 288, 90%）与无镜下血尿（n = 65, 90%）的患者就诊比例没有差异（p = 0.92)。所有患者的平均输尿管结石大小为 4.9 mm。镜下血尿患者的输尿管结石平均大小为 4.7 mm（95% CI [4.4–5.0；范围 1–20]）和 5.7 mm（95% CI [4.6–6.7；范围 1–25]）没有镜下血尿的就诊，（p = 0.09，通过两个尾 t 检验）。对于没有、轻微或轻度肾积水的患者，t

平均结石大小为 4.1 毫米（CI [3.8–4.4，范围：1–20]）；对于中度至重度肾积水患者，平均结石大小为 6.9 毫米（CI [6.1-7.7，范围：1-25]）（p < 0.0001，通过两个尾 t 检验）。对于大小等于或大于 5 mm 的输尿管结石，中重度肾积水的发生率为 49%，而对于大小小于 5 mm 的输尿管结石，中度或重度肾积水的发生率为 14%（p < 0.0001)。

讨论

尿石症是急诊科非常常见的诊断，占急诊科就诊人数的 5%–8%，在美国每年的医疗保健费用高达 50 亿美元。8 虽然大多数输尿管结石会毫无后果地通过，但急诊医师面临的挑战（ EP) 用于识别那些并发症风险较高的患者，例如梗阻性尿路病。UA 镜下血尿是检查疑似输尿管绞痛的一项很好的筛查测试，但其敏感性范围在 69% 和 84%、3、9 之间，与我们研究中发现的 82% 的比率相似。我们的回顾性图表审查表明，显微镜下血尿在检测患有更严重疾病（梗阻性尿路病）的患者的尿石症方面不太敏感。目前尚不清楚为什么更大程度的梗阻性尿路病变与较低的镜下血尿发生率相关。一种假设是较大的输尿管结石可能会阻塞出血，导致 UA 没有血尿；然而，没有研究证明这一点。可能影响或混淆疑似尿石症患者 UA 是否存在镜下血尿的其他因素包括脱水、女性月经期、结石位置 10 以及疼痛发作和尿液收集之间的时间间隔 12。沙欣等人。检查了几个参数对预测成功的尿石症药物排出治疗的价值，发现结石大小、定位、肾积水程度、输尿管近端直径和输尿管壁厚度具有高度预测性，而患者年龄、BMI 和结石密度不能预测。13 无论如何, EPs 可能希望谨慎处理疑似输尿管绞痛但 UA 没有镜下血尿的患者，因为我们的研究结果表明这些患者发生更严重肾积水的风险增加。

UA 上是否存在镜下血尿是一个关注点，因为它的缺失可能会促使 EP 要求更多的诊断性 CT 以缩小鉴别诊断范围。目前，非增强螺旋 CT 是泌尿系结石诊断的标准参考，测量的灵敏度为 97-100%，特异性为 94-96%，阴性预测值为 97%。14-16 然而，非增强CT 尿路造影可低估输尿管结石大小高达 12%。17 CT 也很昂贵，增加 ED 停留时间，并使患者暴露于电离辐射。20-23 对偶然发现的和不相关的发现进行检查可能会进一步增加费用在 CT.

我们没有发现有和没有镜下血尿的患者输尿管结石大小之间存在统计学上的显着差异。我们的样本量可能太小而无法检测到，尽管之前的研究也未能证明结石大小与血尿的存在之间存在显着相关性。10 然而，我们确实发现，导致输尿管结石平均大小的显着差异轻度至轻度肾积水（4.1 毫米）与中度至重度肾积水（6.9 毫米，p < 0.0001）。此外，与小于 5 毫米的结石（14%，p < 0.0001）相比，5 毫米或更大的结石与中度至重度肾积水的发生率（49%）更高相关。这些发现表明，直径约 5 毫米或更大的输尿管结石梗阻性并发症的严重程度可能会显着增加。这一知识具有重要的临床意义，因为它可能有助于 EP 更好地估计患者出现梗阻性并发症的可能性，从而确定是否需要进行泌尿外科会诊。

限制

我们研究的局限性包括其回顾性，尽管它严格遵循旨在最大限度减少急诊医学回顾性图表审查偏差的方法，如 Gilbert、Lowenstein 等 4 概述的。仅尿石症。这是为了确保研究中包括的所有患者都有直接的视觉证据表明存在输尿管结石，但代价是排除了所有临床诊断为输尿管结石的患者（即未获得 CT）。考虑到更大的诊断不确定性，EP 更有可能对有肾绞痛症状且 UA 无血尿的患者进行 CT 检查，因此对 UA 无血尿患者的选择偏倚可能会扭曲我们的患者样本。此外，越来越多地使用床旁超声作为替代影像

在床边诊断肾积水的方法，报告的敏感性为 85-94%，特异性为 100%，造成了额外的混杂因素，因为如果没有获得 CT，这些患者也被排除在外。24-26 在数据收集时间段内的一些患者访问可能有被同一患者重复访问。基于缺乏 UA 数据或 CT 尿路造影报告，排除了几位原本符合纳入标准的患者就诊。一些 CT 尿路造影报告忽略了对肾积水程度的限定，而其他报告则在用于描述肾积水程度的措辞上有所不同。此外，由于在 CT 尿路造影中发现不止一颗输尿管结石，因此排除了几次患者就诊，因为如果 UA 出现血尿，则不能归因于任何一颗结石。

结论

与在 UA 上出现镜下血尿的患者相比，在非增强 CT abd/骨盆上出现单个输尿管结石且在 UA 上没有镜下血尿的患者就诊时更可能出现中度至重度肾积水。未来的研究应侧重于以患者为中心的结果，这些患者在尿液分析中发现有临床显着肾积水而无镜下血尿，以更好地指导该患者组的检查和预后。此外，对导致尿石症血尿的病理生理机制的进一步科学研究将极大地有利于医生对该患者群体的显微镜下血尿的解释。