后循环卒中的常见部位及临床表现（后循环卒中易漏诊）

后循环卒中由于临床症状颇具混淆性，一直是让神经科急诊防不胜防的一种疾病。且与其他类型的卒中相比，后循环卒中的识别更为困难，而如果误诊或诊断延迟，则可能造成破坏性后果。本文以一个病例做引，对后循环卒中诊断中的一些问题进行讲解，以期对临床医生有所帮助。

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病例回顾

63岁男性，既往有先兆性偏头痛、高血压和焦虑症病史，由于头痛5天而在当地急诊部门就诊。患者的头痛与以往的偏头痛发作有类似之处，但变得比平时更严重，并且伴有间歇性复视、失衡、言语和吞咽障碍。患者在当地急诊接受静脉输液和镇痛治疗，出院诊断为“偏头痛”。

出院后第2天，患者的症状再次恶化，临床检查发现垂直方向复视，凝视诱发急跳性眼震，共济失调步态，以及右侧过指试验阳性。头部CT和血管造影显示右侧椎动脉V3和V4段（远端）血栓，以及右侧小脑上动脉供血区域梗死；随后的MRI扫描进一步显示了其他部位的后循环梗死（图1）。

图1 患者的影像学检查，A、B：轴位T2序列；C、D：轴位DWI序列；E：MR血管造影。可见右侧枕叶和小脑的急性梗死，右侧椎动脉显影突然中断（粗箭头），左侧椎动脉（细箭头）迂曲上行，终止于小脑后下动脉（中断箭头），基底动脉（三角箭头）未接受来自双侧椎动脉的供血，而是显示Willis环的逆行充盈

通过上述病例诊治过程，说明在临床中，后循环卒中确实很难识别，特别是后循环TIA患者，很可能在就诊的时候症状便已经缓解。由于首诊医生没有注意到复视、吞咽困难和构音障碍的重要性，因此出现了漏诊。此外，偏头痛病史也为医生带来了更为复杂的诊断窘境，具体包括：

➤ 偏头痛患者本身便更容易出现继发于急性局部缺血的头痛；

➤ 先兆偏头痛患者卒中发生率较高；

➤ 偏头痛更常与颈动脉和椎动脉夹层相关；

➤ 偏头痛也可引起暂时性神经功能缺损而无头痛。

如何准确诊断后循环卒中？

后循环卒中在全部缺血性卒中里约占20%。在所有后循环卒中患者中，超过1/3的患者在急诊首诊时被误诊，这一比例是前循环卒中误诊率的3倍以上。有研究显示，后循环卒中最常见的症状和体征包括头晕、单侧肢体无力、构音障碍、头痛、恶心呕吐、共济失调、眼球震颤。而国内的一项大型注册研究显示，对于后循环卒中诊断预测价值最高的体征是交叉感觉障碍、交叉运动功能障碍、动眼神经麻痹和象限盲。不过这些征象的灵敏度很低。

不过，由于一些常见的综合征并不限于后循环卒中，因此想要区别前循环和后循环卒中也并不容易。表1列出了前循环和后循环卒中的主要区别。

由于后循环提供了脑干、小脑和枕叶皮质的供血，有一些特征性的临床表现形式值得参考：

➤ 运动功能障碍，包括肢体无力、笨拙，或上下肢任何组合形式的瘫痪及四肢瘫痪，有时在不同的发作中瘫痪肢体可从一侧变为另一侧；

➤ “交叉”的综合征，包括同侧颅神经功能障碍和对侧的长运动或感觉束功能障碍，高度提示后循环卒中的可能；

➤ 感觉障碍，麻木感、肢体任何组合的感觉丧失或感觉异常，有时累及全部四肢或双侧面部；

➤ 同向偏盲；

➤ 共济失调、失衡或不稳定感；

➤ 眩晕，伴或不伴恶心或呕吐；

➤ 眼肌麻痹引起的复视；

➤ 吞咽困难或构音障碍；

➤ 孤立的意识水平下降不是典型的卒中症状，但可能由双侧丘脑或脑干缺血引起。

后循环TIA患者的症状常常比较轻微，如构音障碍或复视，但后续可能会出现严重的后果。一些患者的症状可能并不符合传统的TIA标准，但同样与后循环卒中的风险有关，而这可能是诊断后循环卒中的一个真正的挑战。

临床医生需要关注患者症状的确切发生过程和性质。如所有卒中那样，后循环卒中的症状和体征通常突然出现，但发病原因可能不是严重动脉粥样硬化疾病或小血管闭塞。医生需要询问传统的心血管危险因素和心房颤动病史，同时考虑提示动脉夹层的特征表现，如新发的单侧后颈部疼痛、反复颈部运动史、头颈部创伤等。

后循环卒中患者最常见的症状和体征包括：头晕眩晕、单侧肢体无力、构音障碍、头痛、恶心呕吐、步态不稳、单侧肢体共济失调、眼球震颤。虽然眩晕是最常见的症状，但仍然仅有不到一半的患者会表现出这种症状。此外不太常见的症状，包括复视、视力丧失、定向力障碍、意识混乱和记忆障碍，也是需要记住的表现。

表现为孤立的头晕或头痛是误诊的最常见原因。应当向每位表现为这些症状的患者采集详细的“后循环”相关病史，特别要侧重于识别可能未被立即报告的任何其他后循环症状，或如上所述的卒中风险因素。

关于头晕的病史描述尤其重要，需要区分眩晕（旋转或运动的感觉）、不平衡（行走时感觉不稳定）、晕厥前状态（即将失去意识的感觉）和轻度头晕，其中眩晕和不平衡最能提示后循环缺血。然而在临床实践中，头晕往往不能被明确地归入上述类别中。

后循环缺血性卒中的诊断基于快速发展的局灶性（或偶尔全身性）的神经症状，并且除了血管性病因之外，没有其他明显的可以作为解释的病因。应为患者提供全面的神经系统检查，特别要关注眼球运动、肢体力量和协调性问题。

对于出现急性神经症状的患者，应该维持对后循环卒中的怀疑，在初始评估阶段，重要的是确定症状的发作急性特点，并确定患者是否经历了典型的后循环卒中症状，如急性复视、视野障碍或吞咽困难。应当对视野缺损、眼动异常和共济失调进行评估，并进行HINTS检查，以与外周前庭疾病相鉴别。

所有疑似卒中的病例都需要进行CT或MRI检查来排除出血，MRI的DWI序列则是检查后循环卒中的首选影像学检查。如果考虑进行溶栓治疗，那么通过CT或MRI血管造影来基底动脉闭塞是必不可少的。对于后循环TIA患者，推荐进行MRI的评估。它可以协助鉴别可能与卒中和TIA的疾病，也可以协助评估后循环供血区的情况，如果DWI序列存在异常，则可以独立预测TIA后的早期卒中风险。

另外，为了协助鉴别脑卒中与其他较为罕见的类似疾病，如果患者存在发热，或影像学特征并不典型，则可能需要进一步的腰椎穿刺检查。

小结

后循环卒中可引起各种非特异性症状，超过1/3的后循环卒中患者最初被误诊；对于新发眩晕、失衡、头痛患者，以及既往偏头痛的患者出现了头痛性质改变时，应当考虑到后循环卒中的可能性；对于孤立性眩晕患者，如果HINTS检查为阴性，则有助于排除后循环卒中。

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