有内固定可以做脊髓电刺激（脊髓电刺激手术治疗昏迷病人）

目前，我国因各种原因引起的昏迷患者每年新增约200万，尤其以颅脑外伤、脑出血者最多见，其中持续性植物状态者每年约新增20万。长期昏迷患者不仅给家庭造成严重的精神伤害和经济负担，而且给社会带来极大的损失及负担。随着研究的深入，近年来对长期昏迷有了新的认识，治疗上取得了一定的进展。目前对长期昏迷或植物状态的定义仍没有一致的意见。有人认为脑创伤患者伤后持续昏迷1月以上称为长期昏迷，也有人认为颅脑创伤患者伤后持续昏迷2周以上就属于长期昏迷。我国《慢性意识障碍的神经调控外科治疗中国专家共识（2018年版）》指出[1]，发病连续昏迷超过28d成为慢性意识障碍（disoeders of consciousness,Doc）,Doc的外科治疗已有近50年历史。1986年Kanno等在日本首先使用SCS治疗Doc[2]，随后有多项SCS治疗Doc有效的研究报道[3-5］，2009年Kanno等[2］报道其20年间采用SCS治疗201例Doc患者的手术效果，其有效率为54%（109／201）,近年来,我国多家医疗中心开始尝试使用DBS或SCS对Doc患者进行促醒治疗，并取得了一定的成绩［6-8］。

我国意识障碍患者的现状有以下几个特点：①数量大：我国对昏迷患者的数量还有明确的流行病学调查数据。美国每百万人口约有46个意识障碍患者。我国颅脑损伤（TBI）的发病率为100-150人/10万人/年。随着交通事故频发、心脑血管事件的增多，每年导致的昏迷病人也在逐渐增多；②时间长：有50%的患者保持持续植物状态（PVS）会超过半年，有70%的患者会超过一年，PVS的寿命平均约2-5年。这类病人丧失生活自理及劳动能力，长期需人陪护；③花费大：美国因救治及护理意识障碍患者每年花费约10-70亿美元。欧洲平均每位意识障碍患者第一年花费在600000-1875000欧元。④我国缺乏专业的促醒治疗中心[9]。

昏迷是由于脑损伤后患者完全丧失对自身及周边环境的认知，丧失语言的理解和表达能力，以及二便失禁等。其病理改变主要是因脑组织缺血缺氧引起的脑水肿和脑细胞改变，是由于脑干上行网状激活系统、丘脑弥散投射系统、大脑皮质受损所致[10]。昏迷病人与正常人相比，许多功能及指标有所改变，如脑血流速度减低；EEG异常波（Φ波、δ波、慢波）增多，正常波（α波、β波、快波）减少[11]；对深浅感觉减退；对嗅觉、味觉感知度降低；对声音、光刺激敏感性降低；植物神经功能紊乱等。一组对112例持续性植物生存状态（PVS）的患者进行局部脑血流量（rCBF）及体感诱发电位(SSEP)检测发现，所有患者双侧大脑半球及小脑－脑干区的rCBF均低于正常范围，其中小脑－脑干区rCBF较大脑半球rCBF下降明显[12]，而94%的患者SSEP出现N20消失或延长[12]。还有学者统计PVS患者听觉脑干诱发电位（BAEP）约有97.1%的患者异常[13]。昏迷给社会和家庭都带来了沉重的负担，如何让这些昏迷病人早日苏醒，医学工作者做了大量研究。

近年来，在药物和神经康复等领域开展了许多有益的治疗研究和尝试，其中以脑深部电刺激(deep brain stimulation,DBS）和脊髓电刺激（spinal cord stimulation,SCS ）为代表的神经调控技术最受关注。自从日本Komai 1982年开展颈部脊髓硬膜外刺激（cervical Spinal Cord Stimulation,cSCS）促醒PVS以来，神经电刺激促醒PVS较多的应用于临床。Kanno总结治疗的130例PVS中56例（43%）意识恢复，另有23例的GCS评分提高了5分。日本文献报道：对于持续植物状态患者采用脊髓电刺激技术（SCS)后，<35岁的患者有79%可以得到改善，而>35岁的患者，也有30%的可以得到改善[14]。

国内董月青等[15]回顾性分析22例重度意识障碍患者的临床资料（植物状态8例，最小意识状态14例），其中15例患者接受高颈段SCS治疗，余7例未接受治疗，结果发现接受SCS治疗的15例患者中清醒9例，GOS评分：轻度残疾2例，中度残疾2例，重度残疾5例，且刺激后脑血流量较刺激前增加了36.6%（t=2.775，P＜0.05），而未接受SCS治疗的患者均未清醒。同时国外研究[16-18]也表明，SCS可改善持续植物状态及最小意识状态患者的意识状态水平。

SCS作用机制主要涉及：①提高全脑血流量，Lee JY等[19]研究发现在蛛网膜下腔出血大鼠模型中，电刺激双侧颈段脊髓可以逆转基底动脉的收缩，增加全脑血流量。②激活脑干网状结构-丘脑-皮质通路，加强了对大脑皮质的投射进而达到促醒作用[20]。③影响大脑相关促醒脑区的神经递质改变。Liu等[21]发现S-CS可以提高昏迷和持续植物状态患者脑脊液中多巴胺和去甲肾上腺素的水平。

迄今为止，国内外已发表30余篇外科治疗Doc的临床研究报道[22]。多数研究显示，神经调控手术对患者意识及行为具有一定的改善作用，极有潜力成为一种治疗Doc的重要手段。

尽管神经调控手术已成为治疗Doc的主要研究热点及方向之一，但外科治疗的相关研究受对Doc的认识水平、实际调控能力及临床经验所限，在患者的选择、治疗靶区的确定、程控参数的设定及疗效的科学验证上存在诸多瓶颈和难题。因此，在成为普遍应用的临床治疗手段前，需谨慎、科学地开展，并详细记录临床疗效及不良事件。

本文章由神经外科专家赵东升主任撰写，赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院功能神经外科副主任

门诊时间：周二上下午、周五上午 门诊三楼310

研究领域：昏迷病人促醒，脑干出血，脊髓损伤瘫痪，脑积水，脑肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，小脑扁桃体下疝畸形，大小便功能障碍，顽固性神经性疼痛，糖尿病足溃疡疼痛，各种神经损伤的治疗