做支架术后多久可以做疝气手术（这位患者是否需放支架）

我近看了一位患有疝气、需手术治疗的70岁男性患者，他年轻时当兵走过阿里，让我倍感亲切。在京的女儿和儿子陪老人找我需解决的问题是，患者平时快走、跑步、一口气上六楼都无不适，但因患疝气需手术，在地区与省会医院住院后，术前心内科会诊，要求做冠状动脉CT，发现三支血管都有不同程度狭窄，前降支和回旋支狭窄最重处90%。地区医院心内科为患者做了运动平板心电图，心率140次/分时，没有心绞痛，心电图也无明显缺血，但地区医院与省会医院心内科最终会诊一致，即先造影，做支架，术后才能麻醉，才能做疝气手术。

患者的老伴是中医，不同意先支架后手术。但地区与省会医院坚持不先支架，麻醉不安全，手术不能做。

一、这位患者需要支架吗？

显然不需要！这是一位没有心绞痛，没有心肌梗死，心功能正常的稳定无症状的冠心病患者，主诉与运动负荷心电图时都无心绞痛，也无心肌缺血。为什么有血管重度狭窄，而无心绞痛、无心肌缺血？显然患者应是多年逐渐加重的血管病变，已有侧支循环的代偿。

所有关于稳定性冠心病的临床研究，尤其最近的ISCHIMIA研究，包括有心绞痛、但症状稳定，运动负荷试验心电图有中至重度缺血的患者，在充分用药基础上，做不做支架，长期随访中，心肌梗死、心血管死亡与总死亡率均无差别。支架对这些稳定冠心病患者的作用仅是缓解心绞痛症状的对症治疗，而无化解风险、预防心肌梗死和心血管死亡，也不降低各种原因的总死亡率。

支架对于急性心肌梗死患者是救命的，对稳定冠心病患者是对症的！

二、这位患者不做支架能不能安全麻醉和做疝气手术？

我回答患者与儿女，不需支架，更不宜先支架后做疝气手术。支架是金属异物，放入血管后，成为即刻与长期血栓的风险，需使用两种预防血栓的抗血小板药物，增加手术出血风险，需延迟手术。而且术前可能需停用抗血小板药物，又为支架内血栓带来风险，结果是把简单问题复杂化。

但问题是，我需要找到一个医疗团队，达成共识，为患者解决问题。

我立即想到了做过北大人民医院院长的普外科医生、我的忘年交朋友王杉。王院长很快把普外做疝气手术的尹慕军主任、布衣大夫和麻醉科冯异主任与我拉了一个“疝手术”群。冯主任问了简单但关键能不能腰麻手术的问题：1、患者可否一口气上二楼而无胸痛？2、腰椎是否有手术史或腰椎畸形？3、目前凝血检查是否正常？4、是否肥胖？BMI？

我与患者子女收集了相关资料：1、患者可一口气上6楼，无胸痛；2、无腰椎手术史与腰椎畸形；3、近查凝血功能正常；4、无肥胖。

冯主任马上在微信回复：那就没问题，可以做椎管内麻醉下疝修补术。

这是4月28日微信群里的讨论。

4月29日外科尹慕军主任约见患者，在微信中回复：上午看过病人了，已开好住院单和筛查单，准备五一节后手术。

5月4日我在微信中问患者女儿“哪天手术？”回复：“胡教授，我爸已经住院了，医生通知明天手术。”我回复：“收到”。患者女儿微信说：“胡教授，明天做完手术，第一时间我给您汇报我爸情况。”我回复：“好！”

5月5日晚8点49分，我还没接到患者女儿发来关于手术结果的信息。先用语音通话，结果是对方手机忙，无法接通。

我想十分钟后再打。5分钟后，患者女儿发来“胡教授，抱歉抱歉，我今天开了一天会。我爸今中午做完的手术，很顺利，现在一切正常。”我回复：“这我就放心了。”一会又补充说：“是罗主任（应是尹主任？布衣大夫？）给我爸做的手术”，并且说明天我爸就可以出院了，手术采用的是腰麻的麻醉方式。“我们太感谢人民医院的医生们了，可惜因疫情，我们进不去医院，无法当面向他们表达感谢。我爸还惦记和您说当年高原上的过往呢”。

我在“疝手术”群里代表我与患者及家属对人民医院王院长、麻醉科冯主任与外科尹主任和布衣大夫致敬致谢！

尹主任微信回复：“患者是双侧巨大直疝，做了无张力修复，手术顺利，感谢麻醉科的大力配合。”

王杉院长评论：“这是成功的临床思维典型教学案例，回归医生的本真！”

看了这个评论，我决定将此案例书写于此。希望我们的医学回归人文，回归临床，回归基本功。以扎实的基本功与临床思维，以患者为中心实现团队融合模式。

最近还遇到一位78岁患者右下肺癌，患者这个年龄，常年运动，无心绞痛，术前心内科会诊，也让做CTA，发现血管狭窄，让先支架，后做手术，或不支架就不手术，改化疗。我只好再次麻烦北大人民医院王俊院长，患者又收到住院条，安排手术。