为什么狂犬病狗咬完人会死（狂犬病非常严重）

王科长您好，哪些动物置伤需要暴露后处置？

目前,临床工作中很难及时确认伤口或黏膜是否被狂犬病病毒污染，因此是否开展暴露后处置需要基于当地流行病学调查结果进行综合评估。理论上讲，所有哺乳动物都有患狂犬病风险。我国属于狂犬病高风险地区，按照传播狂犬病的概率将致伤动物分为高风险、低风险和无风险三类。

1 高风险：①犬、猫（包括流浪和家养）；②流浪的或野生的哺乳动物，主要是指食肉哺乳动物；③蝙蝠（接触即为Ⅲ级暴露）。被高风险动物致伤后必须进行暴露后处置。

2 低风险：牛、羊、马、猪等家畜，兔及鼠等啮齿动物。被低风险动物致伤后是否进行暴露后处置，应根据当地流行情况，一般无需开展暴露后处置。若当地发现有低风险动物不明原因死亡，或发现低风险动物有狂犬病的情况，或极度焦虑者，建议按暴露后处置。

3 无风险：所有哺乳动物以外的动物不传播狂犬病，如龟、鱼、鸟类等，被其致伤后属于无风险暴露，无需进行狂犬病暴露后处置。不与外界接触的家养及实验室（不接触狂犬病病毒）啮齿动物也可视为无风险。

特例：人，只有暴露于狂犬病患者需按高风险暴露处置，其他接触无需进行暴露后处置。

暴露后伤口分级及其处理原则是什么样的呢王科长？

1 Ⅰ级暴露：完好的皮肤接触动物及其分泌物或排泄物，属Ⅰ级暴露，无风险，无需暴露后处置，但接触部位需认真清洗。

2 Ⅱ级暴露：无明显出血的咬伤、抓伤及无明显出血的伤口或已闭合但未完全愈合的伤口接触动物及其分泌物或排泄物，属于Ⅱ级暴露，要进行伤口处置及疫苗接种。

3 Ⅲ级暴露：需要进行伤口处置、疫苗接种及根据情况使用被动免疫制剂。

①穿透性的皮肤咬伤或抓伤，临床表现为明显出血；

②尚未闭合的伤口或黏膜接触动物及其分泌物或排泄物；

③暴露于蝙蝠。

注：分辨Ⅰ级或Ⅱ级伤口可采用酒精擦拭，无疼痛属于Ⅰ级暴露，有疼痛属于Ⅱ级暴露。辨Ⅱ级或Ⅲ级暴露可通过当时是否有明显出血，伤口无出血、少量渗血及挤压后渗血属于Ⅱ级暴露，明显出血或皮肤全层破裂属于Ⅲ级暴露。

被动免疫试剂适用哪些人群？需要注意哪些呢？

被动免疫制剂是外源的狂犬病病毒抗体，其真正的作用机理是通过局部运用，使局部形成高浓度的抗体环境，中和伤口冲洗清创后残留在伤口内的病毒。从而最大限度降低发病率及延长潜伏期，为疫苗注射后产生抗体争取宝贵的时间。被动免疫制剂远离伤口的使用作用极为有限，所以世界卫生组织新版立场文件已不再建议远处肌肉注射。

适用人群：

①首次暴露的Ⅲ级暴露者；

②患有严重免疫缺陷及长期大量使用免疫抑制剂的Ⅱ级暴露者；

③首次暴露未使用被动免疫制剂，7 d 内发生再次暴露的Ⅲ级暴露者；

④干细胞移植后暴露的Ⅱ级及Ⅲ级暴露者。

备注：①头面部的Ⅱ级暴露不再推荐使用；②远处肌肉注射不再推荐；③接种狂犬病疫苗首针 7 天后不再使用被动免疫制剂。

需要注意事项：

在受伤部位一次性足量使用！

①所有伤口均应覆盖；

②不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；

③禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂；

④如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水适当稀释；

⑤手指、脚趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等末端部位无法进行足量注射时，则按局部可接受的最大剂量使用；

⑥建议和疫苗同一天使用，若不能实现，应先注射疫苗，7 天内仍可注射被动免疫制剂。

疫苗的接种我们需要注意哪些问题呢王科长？

1 疫苗接种的适应症和禁忌症

狂犬病为致死性疾病，高风险暴露后均应按程序接种狂犬病疫苗，无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。

2 接种过程中注意事项

2.1 延迟接种：狂犬病暴露后处置，快速产生抗体非常重要，所以建议尽可能按照规定时间进行接种，前 3 针尤为重要，不要推迟。如未能按照规定时间接种，出现某一针次延迟，则后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。无需重启接种程序。为保证免疫效果并降低法律风险，不建议提前接种。

2.2 疫苗更换：建议在一个程序中尽量使用同一品牌狂犬病疫苗。但无法实现时使用不同品牌的疫苗也能达到免疫效果。

2.3 出现过敏或不良反应：疫苗属于药品，不能完全避免使用中出现过敏或其他不良反应，若出现发热等一般反应无需处理或仅需对症处理。出现严重不良反应时，则需再次评估暴露风险，评估后仍是高风险者，则需在严密监测下，更换其他不同基质培养的疫苗，按照更换后的疫苗免疫程序完成剩余针次的接种，以降低再次使用时该不良反应发生的风险。

2.4 接种狂犬病疫苗期间是否需要忌口：疫苗是通过灭活病毒作为抗原刺激机体产生抗体，理论上不受饮食等生活方式的影响。世界卫生组织的暴露后处置规范及国外狂犬病疫苗的说明书均未提到忌口。我国说明书建议“忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等”，但是未查询到具体研究和观察的文献，“忌口”缺乏理论依据。笔者认为保持现有的生活方式不会影响机体的正常免疫功能。但是，为了避免不必要的偶合症的发生，提倡健康的生活方式，让机体保持良好的状况即可，不必过分忌口。

2.5 抗体的维持时间：大量研究证实，完成暴露前或暴露后全程接种，机体均可产生有效的保护性抗体且可维持较长时间。

2.6 特殊人群注意事项

①暴露后处置无任何禁忌，高风险暴露均应按规范处置。

②现代细胞基质疫苗质量高、安全性好。孕妇接种后不会影响胎儿生长发育，哺乳期妇女接种后可正常哺乳。

③严重的免疫功能低下如：AIDS 患者（5 岁以下儿童 CD4 <25%，或者 5 岁及以上 CD4 <200/mm3），长期使用免疫抑制剂、接受皮质类固醇治疗（40 mg>2 周）的患者，建议接种后 2周检测抗体，抗体阴性者加强 2 针后继续检测。

④干细胞移植的患者移植前的记忆免疫被清除，对于狂犬病的免疫记忆消失，再次暴露发生

在移植 1 年以内按首次暴露严重免疫功能低下者处理（Ⅱ级及Ⅲ级暴露均需使用被动免疫制剂）。发生在移植 1 年以上的按免疫功能正常的首次暴露后处理。

如果要是被动物咬伤后，预防发生破伤风我们应该注意哪些呢王科长？

破伤风是一种严重的疾病，所有的伤口均应预防破伤风的发生。哺乳动物咬伤是破伤风高风险暴露，均需要对破伤风进行预防，具体办法如下。

1 暴露风险

①无风险：狂犬病的Ⅰ级暴露及无伤口的黏膜接触、接触蝙蝠（Ⅲ级暴露）；

②低风险：狂犬病的Ⅱ级暴露属于低风险；

③高风险：狂犬病的Ⅲ级暴露（除外无伤口的黏膜接触、接触蝙蝠的Ⅲ级暴露）。

2 预防策略

2.1 有免疫史（至少 3 针含破伤风类毒素疫苗接种者）：

①5 年以内,无需任何额外的预防；

②5～10 年者，高风险暴露需补 1 针破伤风疫苗；

③10 年以上者，低风险、高风险均需补 1 针疫苗即可。

2.2 无免疫史（无免疫、免疫史不清或破伤风疫苗低于 3 针者）：

①低风险暴露，完成全程免疫即可，无需使用被动免疫制剂（TAT 或 TIG）；

②高风险暴露，即刻使用 1 针被动免疫制剂（TAT 或 TIG），给临时保护的同时完成全程免疫接种。

备注：完成 3 针次及以上的含破伤风类毒素疫苗为全程免疫（第 0、1、7 个月各注射 1 针破伤风疫苗）

3 具体操作

患者就诊当天完成常规狂犬病预防外，需根据需要进行破伤风的预防，TAT 或 TIG 注射大肌肉处（建议臀部）。破伤风疫苗需远离狂犬病疫苗注射部位至少 2.5 cm 以上注射。第 28 天完成最后 1 针狂犬病疫苗的同时，注射第 2 针破伤风疫苗，后 6～12 个月补种第 3 针疫苗。

今天非常感谢王科长给我们详细的介绍了有关犬伤后的处置方法。

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