凝结成什么精神（凝结了的不是寂寞）

【小编按】「这张凝血单子，同学你来解释一下！」 刚进科时领导的吊打总是来得猝不及防，而凝血 5 项则是应对吊打的必备技能之一。今天我们就来一一解读这5项吧！

01

知识回顾

血管内出凝血的动态平衡由血管本身、凝血因子、血小板、纤溶及抗纤溶系统来维持。凝血 5 项通过检测凝血途径中的因子和不同途径的凝血时间（图 1），以监测患者凝血功能、监控抗凝药物的使用和筛查凝血相关疾病。

图1 凝血途径及凝血试验

02

凝血五项

凝血酶原时间 PT

PT 测定是外源性凝血系统的常用和敏感的筛选试验。PT 延长常见于外源途径相关凝血因子缺乏或异常，如先天性凝血因子（I、II、V、VII、X）缺乏或异常、严重肝脏疾病、维生素 K 缺乏、口服双香豆素类药物（如华法林）或 DIC 等。PT 缩短可见于某些血液高凝状态。

PT/INR 可作为用于华法林抗凝治疗的监测指标。INR 是标准化后的 PT，采用INR 使不同实验室和不同试剂测定的 PT 具有可比性，便于统一用药标准。华法林通过抑制肝脏线粒体内的羧基化酶，从而抑制维生素 K 在肝脏内合成凝血因子 II、VII、IX、X 及抗凝蛋白 S（PS）、抗凝蛋白 C（PC）。华法林对已生成的凝血因子并无抑制作用，起效慢，但对于 PS 和 PC 可加速其清除及减少合成，因而在用药初期由于 PS 和 PC 的缺乏，血液呈高凝状态，所以需要和肝素重叠使用直到 INR 达标（达标值根据疾病不同有所差异）。口服华法林 2-3 天后开始每天或隔日监测 INR，小伙伴们一定要盯紧 INR 耐心调药哟！

活化的部分凝血活酶时间 APTT

APTT 测定是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选试验。APTT 延长常见于内源性性凝血途径因子缺乏或异常，如先天性凝血因子（VIII、IX、XI 和 XII）缺乏或异常、严重肝脏疾病、肝素抗凝治疗、DIC、抗磷脂综合征及肝素样抗凝物质。如果想要进一步追究 APTT 延长背后的原因，我们还有「APTT 延长纠正试验」这把利器！

APTT 纠正试验：将正常血浆与患者血浆 1:1 混合，测定即刻及 37℃ 孵育 1h 后的 APTT。如果缺乏凝血因子，则 APTT 可以被正常血浆纠正；如果患者血浆中含有抗凝物质如抗磷脂抗体，它和磷脂结合，而后者是激活内源性凝血途径的必需物质，因此即刻和 2h 后的 APTT 都无法纠正；相似但不同，时间/温度依赖性抗凝物（如 VIII 因子抗体）需要一定的时间才能发挥抗凝的作用，因此孵育一定时间后 APTT 还是延长的。APTT 纠正试验解读如下：

表1 APTT 延长纠正试验结果分析

【CASE】72 岁女性，在院行肢体康复治疗期间突发皮下出血。既往：57 岁诊断高血压、高脂血症，69 岁脑梗后遗留左侧肢体瘫痪。查凝血：PT 正常，APTT 142.9s。进一步完善 APTT 纠正试验，结果：即刻 APTT 52s，2h 后98s。→可能的解释：患者可能存在某种时间/温度依赖性抗凝物质，常见的就是VIII因子抗体啦！→ 再进一步筛查凝血因子活性：VIII C<5%，IX、XI、XII 正常。→下一步可以进行 VIII 因子抗体的相关检查，Problem solved！

凝血酶时间 TT

TT 指在被测血浆中直接加入凝血酶所测得的血浆凝固时间，即血浆纤维蛋白原转变为纤维蛋白的时间。血浆中存在肝素及类肝素物质、纤维蛋白原减少或结构异常均可导致 TT 延长；在 DIC 中由于纤维蛋白（原）降解产物增加，也可导致 TT 延长。

纤维蛋白原 Fbg

Fbg 由肝脏合成，在凝血酶作用下形成纤维蛋白参与凝血过程。Fbg 降低可见于1）消耗过多，导致血浆含量减少，如 DIC；2）纤溶系统活性增加，Fbg 被分解，如原发性纤溶症；3）合成减少，如重症肝炎、肝硬化等。Fbg 升高可见于1）血栓前状态和血栓性疾病，如恶性肿瘤、急性心肌梗塞等；2）蛋白合成增多，如结缔组织病、多发性骨髓瘤等；3）反应性增多，如急性感染、休克、大手术后等。

D-Dimer

D-Dimer 是交联的纤维蛋白在纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，主要反映纤维蛋白溶解功能。浓度升高见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、DIC 等。机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-Dimer 就会升高。住院患者尤其老年人、恶性肿瘤及近期手术患者中 D-Dimer 升高很常见。应用有：1）DIC：可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标。D-Dimer 反映凝血酶原和纤溶酶活性，>0.5mg/L 对高危患者具有极高的预测价值；2）静脉血栓栓塞症（VTE）筛查：可用于 VTE 的排除诊断。有研究显示 D-Dimer 检测对于 VTE 的阴性预测值为 94%，所以临床怀疑有 DVT 或肺栓塞可能时毫不犹豫查 D-Dimer 和下肢静脉超声，如果 D-Dimer 正常基本可排除 VTE。3）溶栓治疗的监测：可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。

现在大家是不是对凝血 5 项的理解更清晰了呢？凝血单子给我们的提示很多，但也有局限性，仍需结合患者实际情况及其他检查来给出综合诊断或评估。

实战演练

DIC 的特点不包括：

A. 血小板减少

B. 外周血可见破碎红细胞

C. FDP 水平降低

D. PT 和 TT 延长

E. APTT 延长

答案：C

解释：DIC 以血液中过量凝血蛋白酶生成、可溶性纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解为特征。过量凝血酶可消耗I（纤维蛋白原）、V、VIII 因子（APTT、PT、TT 可延长）、诱导血小板活化（PLT 降低）、促进血管内皮细胞释放 t-PA，在纤维蛋白过量形成基础上继发纤溶亢进（FDPs 增多）。血管内纤维蛋白沉积可引起微血管病性红细胞破碎，血涂片上可见破碎红细胞。

【参考文献】

1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18^thEdition.

2. Lossing TS, Kasper CK, Feinstein DI. Detection of factorVIII inhibitors with the partial thromboplastin time. Blood 1977; 49:793.

3. Carr JM, McKinney M, McDonagh J. Diagnosis of disseminated intravascular coagulation. Role of D-dimer. Am J Clin Pathol 1989; 91:280.

4. Spero JA, Lewis JH, Hasiba U. Disseminated intravascular coagulation. Findings in 346 patients. Thromb Haemost 1980; 43:28.

5. Thachil J, Fitzmaurice DA, Toh CH.Appropriate use of D-dimer in hospital patients. Am J Med 2010; 123:17.

作者：一叶知秋@PUMCH

审阅：北京协和医院血液科 蔡华聪 主治医师

编辑：金钱薄荷

质控：小二仙草