肺结节越来越大就是肺癌早期吗（一文读懂肺结节）

在中国，肺癌的发病率和死亡率，均位于恶性肿瘤中的第一位。

据悉，2020年，全球肺癌新发病例约220万，中国占了37%，即80多万。在中国，经过几代医者的努力，目前，肺癌5年总体生存率为19.7%，早期肺癌的5年生存率为70%—90%，中期肺癌的5年生存率为50%—60%，而晚期肺癌的5年生存率在10%以下。

肺结节，一种影像学术语，是指肺部影像上各种大小、边缘清楚或模糊、直径小于等于3厘米的局灶性圆形致密、磨玻璃或混杂影。

由于肺结节有部分为肺癌，或恶变成癌的可能，且因为影像技术的提高，被检查出肺结节的人日益增多。因此，不少人谈及“肺结节”，即生恐惧。

但从医者角度看，如果把对肺癌的早筛目光聚焦肺结节，提高对肺结节“恶变”的诊断水平，就能尽早发现其中位于早期阶段的肺癌，大幅提高患者的5年，甚至10年生存率。他们相信，这将会是一个天翻地覆的变化。

在上海，有一位医生，从医以来一直在坚持做这一件事——尽可能准确地判断肺结节良恶性，尽可能让更多患者接受高质量诊疗。

白春学 资料图

白春学，复旦大学附属中山医院教授，上海市呼吸病研究所所长，兼任中国肺癌防治联盟主席。如果从1979年其考入中国协和医科大学师从著名呼吸内科学专家朱贵卿教授和罗慰慈教授攻读研究生算起，白春学已从医呼吸病43年，累计从医50年。

2008年，他首先在全球提出“物联网医学”；2018年，他又率先启动全球多中心AR辅助物联网医学临床研究，即元宇宙医学；2022年2月，白春学任大会主席的国际元宇宙医学协会和联盟在上海成立。

白春学告诉澎湃科技记者，他所做的一切，都是为了解决传统医疗模式下的“二难、三低”——入名院难、看名医难；社区医院高端设备覆盖率低、高端技术掌握度低、病人认可度低。

“传统医疗模式是手工作坊式的，同一个肺结节，不同医院不同医生可能会给你不同的建议、不同的结论，令人无所适从，物联网医学可以将诊疗模式提升到国家甚至国际标准。但在实践中，物联网医学无法做到邀请‘云’专家全时空（随时随地）指导‘端’医生的诊疗工作，更无办法数据共享，也无法随时随地进行科普教育和专业讲座。基于虚实联动和人机融合的元宇宙技术为我们解决这些问题提供可能。”白春学说。

关于肺结节，白春学给了我们一组数据——按中国全民算的话，约10%的概率有肺结节。如果按40岁以上人群来筛查的话，应该有20%的概率有肺结节，即五个人里就会有一个。其中，只有5%到10%的肺结节有可能是肺癌。“那90%甚至95%呢？是混在其中的良性病变，我们说那是‘陪绑’的。怎么把这些陪绑的剔除出去，不让他们被过度治疗（手术切除），并让其余的人不被延误诊断，变得非常重要。”

那么，肺结节到底是什么呢？

对话：

澎湃科技：肺结节到底是个啥？

白春学：肺结节更多是病原微生物的感染。比如说真菌、细菌、病毒引起的肺部炎症，炎症清除了以后，会留一些疤痕形成的瘢痕的结节在那里。引起肺部炎症的原因有很多，比如抽烟、雾霾，以及一些职业因素等，都有关系。但肺部炎症不一定最后会变成癌症，只是存在癌变的可能。

近年来，遗传原因造成个体抗肿瘤的免疫功能差也在不断研究拓展中，还有一种有待证实的研究——我们日常吃的食品，因“纯绿色”食品的稀缺造成对人类免疫功能的影响，目前还有待验证。

澎湃科技：因为打疫苗而引起肺结节，有可能吗？

白春学：我们现在正想研究这个。在结果没出来之前，有几种可能：一个是和打疫苗没有关系，只是“耦合”了。本来这肺结节也不是打疫苗引起的，鸡叫天亮，鸡不叫天也亮。还有一种可能，也不完全排除跟打疫苗没关系，但这需要证据。

要想证明它们之间的关系，要比较年龄、性别、地域都相关的两组人群，不能北京和上海比，或上海和东北比，环境不一样不能比较，因为有的地方空气污染严重，本来就容易引起肺结节。而且，还得是目前都没有发现肺结节的人群去比较。然后，再看打疫苗和不打疫苗对肺结节发生的影响。但现在好像还没有这种做法。所以很难科学地说肯定有关，但是因为目前也没有明确的研究结果，我们也不能说它们没关系。所以这是最严谨的说法。

澎湃科技：支持它们之间无关的人认为，新冠疫情也就是近两三年的事情，结节要在两三年里长到CT影像上可见，不太可能。

白春学：肿瘤发生的时间是很长的，一个癌细胞发展到100万个癌细胞，你知道有多大吗？一立方毫米大小。这需要多长时间呢？10到15年。为什么要那么长时间呢？因为这个阶段肿瘤细胞周围没有血管生成，营养供应不够，长得慢，癌细胞的发生速度和凋亡速度差别不是太大。一旦长到一二毫米大小后，周围有血管生成，长得就快了。

我现在诊断早期肺癌的一个很重要的经验，就是认真研究这个结节周围的血管怎么样，血管长得旺盛的，又符合肿瘤特点的，我拍板它是一个癌性结节，是很准的。

澎湃科技：我们已经知道，不是所有的肺结节都会最终导向肺癌，那还在肺结节阶段，结节有哪些分类？

白春学：我们最早把6公分（厘米）以下的都叫肺结节，后来变成3公分（30毫米），这个调整很合理。因为如果把3厘米到6厘米阶段也放在肺结节里的话，那诊断出来很多都是晚期肺癌了，诊断出来对患者意义不大了。所以我很同意把对肺结节的概念界定为30毫米以下的类圆形阴影，除胸腔积液和肺不张，那就叫肺结节了，这有利于发现其中的早期肺癌，改善其长期生存率。

从密度上分，原来分为磨玻璃、实性、亚实性三类结节，最近几年，我又增加了两个分类法，这是我提出的。一个是目前共识指南（《肺部结节诊治中国专家共识》）已经明确的，按结节的大小分类，分为直径5毫米以下的微小结节，直径5—10毫米之间的小结节，和直径11—30毫米之间的统称肺结节。直径5毫米以下的微小结节对病人威胁不大，一般的医生就能看，半年到一年随访变化不大，一般不至于出现把肿瘤漏诊的情况，这样对我们分级诊疗有好处。5—10毫米之间的小结节，如果是癌症的话，有可能是早期肺癌，这个阶段如果能解决问题，对病人最有利，起到一劳永逸的效果，别说5年生存率，就是10年生存率、根治率，都能达到92%。一旦变成浸润性的，生存的时间就下降了，10年生存率就很难了，只能谈5年生存率了。

今年开始，我觉得这个分类法还是无法得到很多人的重视，于是我提了一个新的分类法——难定性的肺结节，以便推动早期肺癌的及时诊断。没办法通过活检（气管镜、穿刺）确定性质，但又高度怀疑是肺癌的肺结节，这里面会包括很多早期肺癌。如果把难定性的肺结节诊断出来越多，就能拯救越多病人。怎么确诊呢？就通过人工智能、液体活检，液体活检就是抽血，我还在研究通过唾液来确诊，我们叫唾液代谢组学。目前在进行的是人工智能 液体活检来帮助确诊，在我这里，通过这种方法，对难定性的结节，可以做到98—99%的确诊。

澎湃科技：这些年对抽血查筛肿瘤标志物这种方法一直争议较大，认为假阳性的概率挺大，对癌症的确诊有时只会“添乱”，不知道你这里的液体活检，瞄准的是什么？

白春学：我们试验过很多方法，最早也用过肿瘤标志物，但发现只有标志物组合升高或动态升高时才对早期肺癌诊断有意义，后来又用外泌体，但现在还不能上临床，后来又研究过自抗体，自抗体有一定意义，但发现它的效果不如我们研究的另一种细胞，叫循环染色体异常细胞（Circulating Abnormal Cell，简称CAC）。

澎湃科技：但是，终究很难凭这一个指标，得出结论的吧？

白春学：是的。对难定性的肺结节，我有一个独门利器，叫“三剑客”，一个是肿瘤标志物，能解决一小部分问题，我们通常会看四个标志物，如果集体增高、持续增高，就有可能是肺癌，但也只是针对小部分人群，大部分人群达不到明显变化。

第二是人工智能，用深度学习来分析判断结节是良性还是恶性、要不要手术拿掉，没有经验的医生也能利用这套系统把对难定性肺结节诊断的准确率提高到百分之七八十的水平。如果有经验的医生，比如我这样有多年临床经验的，可以把准确度提高到百分之九十五以上。

看四五毫米大小的小结节，胶片没用的，看不清楚的，所以我明确讲过，胶片是给外行人看的，如果专家都是靠胶片来诊断微小结节是不是肺癌，肯定不准确，对病人极为不利。所以我一再强调要去中心化，要数据共享，医生要能够看到原始数据，就是CT机上导出来的数据。一般是五毫米一层，我们可以用拆薄软件把它拆成一毫米一层，再做人工智能分析，就可以看出很多特点了。机器深度学习可以掌握千种甚至更多特点。

第三就是CAC，它能够在肿瘤细胞早期阶段发现，比CTC（循环肿瘤细胞）要早，CTC是肿瘤细胞脱落到血液里了，CAC不是脱落的，只是染色体突变的异常细胞 。一般正常值是2个以下，要超过3个就有风险了，超过9个就风险比较大了，一般可以将肿瘤的诊断提前个一年半载。肿瘤的早期一般是指原位和微浸润，浸润范围超过5毫米就是浸润型了，也就是不属于早期了。

澎湃科技：你刚才提到，像你这样有经验的医生，利用人工智能系统，对肺结节的诊断准确率可以达到95%，医生的差别，会造成很大的结果差异吗？

白春学：为什么名医难当？医学院八年只是入门，需要记忆的知识叫陈述性的知识，临床实践叫程序性的知识，把陈述性知识转化到程序性知识并用得融会贯通，这个过程不是几年能做到的，有的人一辈子都没做好。

我们用物联网医学想解决的，就是提高诊疗水平的标准，把复杂问题简单化，简单问题数字化，数字文化程序化，程序问题体系化。

澎湃科技：元宇宙技术呢？它又解决了什么问题？

白春学：我们现在把好几个机器人融合在一起，来为病人解决问题，每一个机器人，都代表最高诊疗水平医生的化身，这相当于让病人接受的是最优质的诊疗水平。

比如，以肺结节人工智能分析诊断机器人为例，它相当于是我的化身，如果我对肺结节诊断的准确率是99%的话，这个化身机器人的诊断准确率可以超过90%，不要以为90%很低，我们面对的都是难定性的肺结节，一般都是直径一厘米以下有争议的肺结节，一般的专家80%的准确率可能都做不到。

关于机器人更多的信息，容我先卖个关子，这个月底，我们的机器人就要亮相了。

澎湃科技：你为什么如此看好元宇宙技术？

白春学：从区块链到元宇宙，他们都是去中心化的概念，数据如果可以共享，对病人是非常有利的。现在在医院拍CT，医院一般只给胶片，如果病人要换一家医院诊疗，CT的原始数据是拿不出来的，这让病人多花钱不说，还有放射性辐射的问题，对病人十分不利。对元宇宙医学，我也说，将来高水平的医生会欢迎的，可能水平不高的医生不一定欢迎，水平不高的医院不一定欢迎。但是，历史的发展是阻挡不了的，元宇宙医学更是如此，及早掌握这一技术，就能更好地为患者解决问题，为健康中国2030规划做贡献。可以用我编的顺口溜总结其重要性——物（联网）联健康新契机，元（宇宙）面名家零距离，虚实联动加质控，智能惠众无人敌。