sapho综合征预后会怎么样（SAPHO综合征有哪些治疗方法）

如果一个病人诊断为SAPHO综合征，该如何治疗？

对于本病的治疗尚没有共识，多数研究为病案报道或病例系列研究，仅有少数的临床试验，但样本量不大，没有安慰剂对照等，因其血清类风湿因子阴性、相对高发的中轴关节和骶髂关节受累。

有学者认为本病可以归纳在血清阴性脊柱关节病范畴，是介于AS与PsA之间的疾病（图1），所以治疗上多参照血清阴性脊柱关节病治疗方案。目前我临床也是这么用的，但我更倾向于它更像中轴型的银屑病关节炎。

图1

那么具体治疗SAPHO综合征的药物有哪些？

如图2，我会分别展开来谈一下。我们还要知道治疗的原则，首先要改善临床症状包括骨痛和皮疹；其次是要避免活动功能的下降，避免残疾。

我们上次在影像学评估看到很多病人椎体会形成骨桥，这些就会影响功能，骨桥形成之前会有骨髓水肿和脂肪沉积，尽快消除骨髓水肿，避免脂肪沉积也很重要。所以影像可以指导临床治疗决策。

图2

NSAID药物：其实这类药物在疾病初期是非常有效的，很多病人用几天，症状就能明显改善，这点也支持了脊柱关节病的特点。但随着停药或者表现为更广范围的骨髓水肿，通常这类药物就很难控制。但我觉得我们可以按照脊柱关节病的原则，可以尝试先用2周的这类药物，如果用药后hs-CRP不能降至正常，就需要升级方案。

激素类药物：是我在研究初期比较喜欢用的，起效迅速，很多病人拄拐来门诊，打针得宝松，第2天就能正常走着来门诊。但维持时间多数在2周，疾病会反复，有可能比第一次还重，而且会出现皮疹爆发的现象（这跟银屑病用激素有些相似），所以目前我几乎是不用激素的。当然有些病人非常难治，经济条件也不好，也可以考虑短期应用激素，治疗疗程建议按RA来治疗，中等激素，尽量短期应用，6个月最好能停药。

抗生素：2009年之前很多文章都是强调感染是本病的发病原因，说丙酸杆菌感染，应用四环素类药物有效，但国外SAPHO综合征的皮疹大多数是严重的痤疮，我们的病人多数是PPP的皮疹，所以效果有可能就不像国外报道的那么好。

在2013年左右，我也尝试过用米诺环素治疗PPP皮疹类型的病人，也有一些有效果，如图3所示用米诺环素治疗后皮疹显著改善。当然米诺环素也会有些副作用，有些病人会表现为头晕和面部色素沉着；但对于严重痤疮的病人，几乎米诺环素是很难停下来的，这类病人的痤疮非常严重，而且有可能会出现毛囊闭锁三联征，非常难治。

图3

传统DMARD药物：包括MTX/IEF/SASP/HCQ/THD和艾拉莫德等，这些药物我在临床中都用过，但总体给我的感觉，疗效个体化差异大，都不确定，个别病人有效。

先说说MTX，这个是RA的锚定药，但对于RA的发生都在外周关节，SAPHO的病人都在中轴，这也说明MTX不能做为SAPHO的锚定药，对于合并外周关节受累，炎症水平整体不高的病人我会选用。我们现在也在观察单用MTX是否可以改善骨髓水肿。

其次是IEF，这个药物2004年就有全球的临床试验证实对于PsA有效，但在我国缺少PsA的适应症，我也用过治疗SAPHO综合征，也在国内核心期刊上进行过个例报道，尤其是合并甲改变的病人，这部分病人更类似于PsA，选择IEF可能是不错的选择。

SASP，我通常不单用，多数情况下都是联合其他DMARD药物一起用，剂量在1g bid，但效果差异也很大，少数病人会有效果。

HCQ，我也是偶尔联用，期望有协同作用，但整体感觉效果一般。

THD，我经验比较少，很多是听到病人反馈在其他医院加上的，个别病人会出现手脚麻木、便秘等副作用。

艾拉莫德，我也用过治疗SAPHO综合征，有些病人反应还不错。

下面我要着重说一下雷公藤这个药物，这个药物是非常好的药物，快速改善疼痛和皮疹，而且我们发现还可以改善骨髓水肿，全球首次发现治疗SAPHO综合征。对于中老年人，没有生育要求的男性或女性，我都会给选用，毕竟1个月只要60块钱的药物，在现在的社会是很难得的。而且这个药物相对还是很安全的，我曾担心的肝损的问题，发生率并不高。而且这个药物是剂量依赖性，大家看说明书，需要按公斤体重给药，1-1.5mg/kgd，所以如果90公斤的病人，选择1mg/kgd，也需要9片。如果病情很难治疗，可以考虑按1.5mg/kgd给药。

我个人认为，雷公藤这个药物，可能是继青蒿素之后，中国对世界的另一个大的贡献，值得我们所有中医和西医同仁一起推广。目前我也在设计一个雷公藤的注册研究，争取做一个全国多中心的研究，来证实这个药物的作用。目前我临床上大概用了100多例SAPHO综合征的治疗，单中心的真实世界研究的数据我们还在整理，希望我们今后的研究会对世界有所贡献。

图4

双膦酸盐类药物：口服双膦酸盐因为生物利用度问题，效果往往不如静脉应用，而且有消化道副作用。国外的经验也是静脉双膦酸盐类药物，我们注册了一个临床研究，目前已经完成；目前这篇文章已经被Clinical and Experimental Rheumatology杂志接收，可以显著改善临床症状，包括骨痛和皮疹，降低炎症，降低破骨细胞活性，甚至可以改善骨髓水肿。

图5

生物制剂：现在已经进入生物制剂的年代，TNFi在SAPHO综合征的报道有效的病例有很多，我们也发现对于骨痛的改善效果还是很确切的，通常用1个月内都会显著改善。

但我们发现有一个很有意思的现象，部分病人会出现反常型皮疹，皮疹有加重的现象，大概在15%左右，这篇文章也发表在Clin Rheumatol杂志上，所以通常在用TNFi的病人之前，我都会交代有15%左右皮疹加重的风险，也许随着病人的数目应用的增多，这种比例会下降。目前我们也发现TNFi可以改善骨髓水肿，也在探讨其疗程和减药和停药方案。

图6

因为TNFi可能有皮疹加重的问题，我们想该如何更好的选择生物制剂。我们把病人的骨组织进行免疫组化染色，试图想通过染色TNFi、IL-6、IL-17、RANKL的表达量来看哪种细胞因子可能主要引起骨破坏的因素。我们在2例病人骨组织TNF低表达，IL-6高表达，给予IL-6单抗的治疗，但并没有收到好的临床效果，针对这样的阴性结果我们也报道了，希望后续的人不要继续用。因为我们用之前，有2篇文献报道，1篇有效，1篇无效；我们的研究也再一次验证了SAPHO综合征可能是脊柱关节病，因为脊柱关节病2个IL-6的临床研究研究都证实无效。所以阴性的结论也要发，要告诉世界，告诉同行。

图7

JAK抑制剂：临床上我们会碰到经过各种药物都无效的患者，上述治疗仍控制不好，刚好今年尚杰上市，而且在SpA中已经有了很多临床研究证实有效，所以我们也尝试用来治疗SAPHO综合征。也是全球首次报道治疗SAPHO综合征病例，不但临床、实验室检查和影像学都显著改善。目前我也考虑做这方面的多中心研究。

图8

IL-17i：目前在银屑病关节炎的治疗可以说是里程碑的，因为我认为SAPHO综合征有可能就是银屑病关节炎的中轴型，所以这类药物可能有效，并且我们免疫机制上也发现IL-17表达，Th17升高，免疫组化通路上所有因子表达，所以这个药物也是很具有希望的。

但目前中国还没有上市，希望能通过罕见病绿色通道，让这个药物尽早上市帮助到我们的患者。IL-12/IL-23单抗因为也可能与Th17通路相关，也很有希望。IL-1单抗与炎性小体通路相关，ARD也报道过6例患者，但缺乏长期随访结果，目前我们还没有这方面的经验。生物制剂的时代能让患者更快缓解，但后续如何减药，能否停药也都是摆在医生面前的问题。

图9

最后说说中药：中药是机制说不清道不明的问题，但临床确实有效。

我理解中药的治疗就是让身体恢复平衡的过程，调动体内的免疫机制，恢复Th17与TREG细胞平衡，让自身修复。但临床上如果炎症很高，骨髓水肿很重，可能有进一步破坏的可能，我个人的建议还是要积极地控制炎症。中药似乎没有那么大的抗炎作用。炎症控制住了，中药可以负责清理炎症后的战场，让身体慢慢恢复平衡。

所以我治疗的策略，早期尽量用西药抗炎治疗，炎症达标到正常，逐渐减少西药，中药长程维持，恢复身体稳态。中药可以是全程治疗，但不要一味地单用中药，而错过治疗疾病的最佳时间窗，导致不可逆的骨破坏。治疗上要不分中医西医，让病人取得好的疗效才是关键。

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