心肌桥对心脏支架有什么影响（一种不能植入支架的心绞痛）

临床通过冠脉造影检查发现心肌桥的病例越来越多，患者诉有心绞痛症状，但造影后医生却不给予支架植入，这又是为什么呢？让我们来了解一下心肌桥吧！

心肌桥是覆盖在心外膜冠状动脉(简称冠脉) 某个节段的心肌，是一种先天发育异常。

心肌桥的检出率

尸检显示心肌桥的解剖检出率高达40％～ 80％，而血管造影显示的功能性心肌桥只有0．5％～ 16.0％，长度4～80mm不等。尸检与血管造影结果不一致的原因包括心肌桥厚度和长度、冠脉和心肌纤维反向走行、心肌桥段出现疏松结缔组织或脂肪组织、血管造影时心肌收缩状态和心率以及评价者的经验。血管内超声(IVUS)和心脏CT的心肌桥检出率分别 为23％和76％。67％～98％的心肌桥见于冠脉左前降支。

心肌桥的临床表现

多数心肌桥患者没有症状，但是少数患者可以有心肌缺血表现，个别患者可以由于心肌桥合并痉挛和或夹层导致严重心肌缺血表现和短暂性心室功能不全，发生心电图急性ST段抬高、应激性心肌病、室间隔穿孔、快速性心律失常 (例如室上性心动过速和室性心动过速)或房室传导阻滞、晕厥和猝死等临床恶性事件。

心肌桥为何会导致心肌缺血

1、毗邻心肌桥冠脉段发生动脉粥样硬化：心肌桥近段冠脉容易发生动脉粥样硬化，而心肌桥段血管壁和远段则相对正常。这可能是心肌桥近端生物力学改变引起血管壁血流紊乱导致血管动脉粥样硬化内皮细胞表型增多，发生动脉粥样硬化斑块。毗邻心肌桥冠脉段斑块形成的另一种可能机制，是由冠脉运动和变形以及心肌结构特性引起的固体机械力所致。

2．心脏的其他变化可以诱导以前无症状患者出现心肌缺血症状：心肌桥从不导致心肌缺血到导致心肌缺血是一个动态的过程，至少与5个方面的因素有关。首先，左心室舒张功能障碍加重与衰老、高血压和冠脉硬化有关，可以加剧心肌桥导致的供需不匹配；其次，发生左心室肥厚可以进一步压迫和减少冠脉微循环储备；第三，与冠脉痉挛、微血管功能障碍或内皮功能障碍相关的危险因素再加上心肌桥，可以导致心肌缺血；第四，毗邻心肌桥冠脉段发生斑块可以加剧心肌桥导致的冠脉阻塞；第五，心肌桥内负性重构可以减少心肌血流。

3．心肌缺血并非完全与收缩血管压迫相关：存在心肌桥时，血管压迫从心脏收缩期持续到舒张期中晚期，这种持续的舒张期管腔变窄导致血流动力学紊乱，收缩期和舒张期血流受损均与心肌桥患者的心肌供需不匹配有关。

心肌桥的治疗

药物治疗为主，血运重建治疗为辅 。应根据患者的临床症状、心肌缺血表现和对药物治疗的反应，来决定治疗策略。对没有临床症状或有症状但没有缺血证据的单纯心肌桥患者，无需治疗。对有临床症状和无创负荷检查如平板运动试验显示有缺血证据的患者，应当使用β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂治疗。如果药物治疗效果差，可以考虑采用外科治疗。

心肌桥的药物治疗

1、β受体阻滞剂通过降低心率可以缓解心肌桥导致的血流动力学紊乱、延长舒张期冠脉充盈期和减轻冠脉的收缩力和压迫，因此β受体阻滞剂是一线治疗主要药物。

2、钙离子通道阻滞剂除了有β受体阻滞剂前述药理学作用之外，还有血管扩张作用，因而有利于同时合并血管痉挛的患者。

3、心肌桥患者应当谨慎使用单纯血管扩张剂(例如硝酸甘油)。虽然硝酸酯类药物有抗痉挛性质和减轻前负荷的作用，但是可以加重压迫心肌桥段和扩张心肌桥近段血管，因而影响心肌桥近段逆向血流，降低心肌缺血阈值，加重症状。因此，应当避免使用血管扩张剂。

心肌桥可否行介入支架治疗

对心肌桥患者置入支架，置入过程中导致的冠脉穿孔、支架断裂、支架内再狭窄和支架内血栓形成， 限制了其在心肌桥患者中的应用。目前的生物可吸收支架缺乏足够的径向支撑力，不能在心肌桥动脉段安全获得更大的即刻管腔，同时不能在生物吸收期抵抗收缩期压迫，因此还不能安全和有效地应用于心肌桥患者。

心肌桥的外科手术治疗

对药物治疗无效并且症状严重的患者，可以采用外科治疗。包括心肌桥松解术和／或冠脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。

心肌桥松解术是为了校正其基础病理改变，因此对于药物治疗无效的有症状心肌桥患者(血管造影示收缩期冠状动脉受压>75％，或者有心肌缺血或梗死证据)，可以选择该手术。

对于心肌桥范围广 (>25 film)或纵深(>5 mm)心肌桥，可选择 CABG 。

生活方式指导

1、避免选择中高强度的体育运动，可选择舒缓类的运动项目，如瑜伽、太极等

2、保持情绪稳定，避免着急生气

3、避免浓茶、咖啡、酒类等刺激性饮品

总之，临床上心肌桥患者常见，可以表现为心肌缺血、晕厥，甚至猝死。对于有症状患者，应当采用一系列无创和有创方法，重点评估心肌桥病理生理学。应用β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂的药物治疗仍然是重要的治疗方法。对于强化药物治疗无效并经过选择的患者，严格把握适应证后，可以考虑外科手术，较少考虑药物洗脱支架置入术。此外，心肌桥的临床表现可呈动态变化，可从不导致心肌缺血发展至缺血。因此，心肌桥患者定期随访十分重要。

以上内容摘自北京护理学会，谨对原作者表示感谢！