上海沪惠保保险如何理赔（理赔必看关于沪惠保）

“沪惠保”自去年7月15日开放理赔通道以来，理赔服务一直有条不紊的进行着。截至2022年1月31日，“沪惠保”接到的报案量达到109673件。

这段时间，后台也收到了不少关于理赔的疑问：代办理赔如何操作？理赔进度在哪里看？在外地就医，还能报销吗？……

今天我们就来帮广大市民朋友们解答一下这些问题！

如遇以下情况，如何理赔？

01 在外地就诊，可以申请理赔吗？

根据“沪惠保”的保障责任，要分情况来看。

住院特定自费医疗费用责任中，参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的可理赔；若未用上海医保卡实时结算的，需至经上海基本医保结算后方可申请理赔。

特定高额药品费用保险金，质子、重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。

02 如果我一次性找医生多开一些特药，能不能给报销？

本产品关于特药报销的处方药剂量单次不超过一个月用量。若单次处方药剂量超过一个月的用量，在报销责任范围内仅报销一个月的费用；若开具的处方超出药品说明书的适应症范围，则涉及的药品费用不予报销。

03

在私立的二级及以上医保定点医院普通住院部，能报销吗？

在“沪惠保”保障条款约定的医院范围中，二级及以上基本医保定点医疗机构均可，不分公立私立。

04

如果需要反复多次入院治疗，请问特定住院自费医疗费用保险金的理赔，可以一次理赔多次住院的情况吗？

要看申请时是否能对接医保电子诊疗数据。如果能对接到医保电子诊疗数据，一次仅能申请一张发票，就需要多次申请理赔；如果未能对接到医保电子诊疗数据，则为自助拍照申请，可以一次申请多张发票。

05 门诊检查PET-CT项目，如何申请理赔呢？

PET-CT检查是包含在“特定住院自费医疗费用保险金”责任中，一个保险年度，PET-CT检查费仅限赔付一次，报销范围为当地二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，经上海市基本医疗结算的住院票据自费项目中的检查检验费，一般以住院收据结算情况或医保结算单、住院清单为准，PET-CT费用需符合上述规定，如PET-CT费用发生在门诊或者其他机构，不符合上述规定不予受理。

06

癌症患者使用的药品并不在“沪惠保”特定高额药品之内，如何理赔？

如果使用药品不在“沪惠保”特定高额药品范围内，或者使用药品与对应疾病不符，或者不符合“沪惠保”特药的适应症限制，这三种情况下，如果能够符合特定住院自费医疗费用保险金的条件，可以在住院特定自费医疗费用责任中理赔。

07

如果使用了特定高额药品，医院直接给处方，并没有住院，但理赔申请需要填写住院记录，这种情况怎么办？

如未住院，请上传以下其他材料及能证明疾病的相关材料，理赔审核人员进行审核后才能予以核定结果。如果本次没有住院，既往曾住院，还需要提交既往住院材料。

08

住院期间产生的药品费中含有特药（若医院可以提供相关药品 ，即体现在住院费用清单中），理赔时应该申请住院自费责任还是特药责任？

如果住院期间发生了特药费用，应该在住院自费费用责任中赔付。

09 如果投保的时候正在治疗中，理赔按照既往症比例吗？

“既往症人群”指的是投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

（2）肾移植术后抗排异；

（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；

（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

不属于以上范围的按照非既往症人群70%比例赔付。

理赔具体操作流程

01 理赔具体流程是什么？

可以通过“沪惠保”微信公众号、随申办进行线上理赔申请。以“沪惠保”公众号为例，点击菜单栏“服务中心”，选择“理赔申请”，选择需要的理赔类型，根据提示进行操作即可。

您也可以在公众号对话框回复关键词【理赔指南】，获取详细理赔申请说明。（如下图所示）

提问

这样操作行不行？

有小伙伴提问：我在公众号“申请理赔”，还给公众号发了很多材料照片，为啥没有理赔记录和结果反馈呢？（像下面这样）

别着急，请听小编解释！

“沪惠保”有一批专业的理赔人员，只要您在理赔入口提交了材料，他们就会为您提供服务。但是您发在公众号对话框的材料，理赔人员无法收到，也很难将您的投保信息与这些材料一一对应。

那么这个理赔入口在哪里呢？很好找！

点击菜单栏“服务中心”，点击“理赔申请”，前往“随申办”小程序进行理赔！

02 自己不会操作，可以代理赔吗？

①如果您有信任的亲友，可以请他们通过“沪惠保”公众号的“代办”模式，进行理赔申请。具体操作为：在公众号输入【代理赔】，即可看到理赔入口。

②您也可以拨打客服电话4008955550，申请至线下营业网点协助理赔。

03

申请住院理赔责任，是否需要将所有和本次住院相关的病史记录全部拍照上传？

针对特定住院自费医疗保险责任，建议客户在出院结束3-5天后通过随申办“沪惠保”理赔申请相关模块发起理赔申请，可以免去上传住院材料，发票等繁琐步骤，可以通过调取客户的电子诊疗数据进行核定责任和保险金，让客户体验便捷快速的理赔服务。

在申请过程中，如果没有查询到电子诊疗数据，需要上传的资料如下：

04

在药房买药的时候处方被收走了，也没有拍照，还能申请特药理赔么？

特定高额药品事后理赔，如您在购药时处方被药房收走，请带上购药发票至购药的药房要求药房协助将处方找出，可以拍照，再将其他所需理赔材料一并上传申请理赔，理赔人员进行审核后进行认定。

05 什么时候能看到理赔结果？进度如何查询？

保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确，属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。情行复杂的（需调查取证等情况），保险公司将在30日内（需要投保人、被保人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内）做出核定。

理赔进度查询路径：“沪惠保”公众号菜单栏——“我的”——“个人中心”——理赔进度查询。

06

收到了“本次理赔申请不予受理”的短信，怎么查看原因？

点击菜单栏“我的”——“个人中心”，点击“理赔申请”——点击页面下方的“查看理赔记录”——点击“查看详情”，即可在“理赔结论说明”中查看不予受理的原因。

2021“沪惠保”的保障期间为2021年7月1日-2022年6月30日，在接下来的几个月里，“沪惠保”仍持续为您和家人的健康保驾护航。

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