肛周脓肿及肛瘘是怎样形成的（肛周脓肿是肛瘘的前身）

本文由深圳宝安中医院 胡建文 副主任医师原创

肛周脓肿，中医称为“肛痈”，是发生于肛门、肛管和直肠周围的急性化脓性疾病，属于细菌感染引起的疾病，肛周脓肿是肛瘘的前身。

肛瘘，中医称为“肛漏”，是直肠或肛管与肛周皮肤相通所形成的病理性通道，是发生在肛周脓肿溃破或切开引流的后遗病变，肛瘘是脓肿的后裔。因为它们同属于“肠道菌”的感染，可以理解为一个疾病的两个不同阶段。18-40岁人群多发，男性常见，在肛肠科发病率仅次于痔病。

病因：主要包括肛腺感染、肛门损伤、结核等引起肛管直肠感染、中央间隙感染；全身性疾病如糖尿病、再生障碍性贫血等；局部疾病如多发性直肠息肉、直肠癌、溃疡性结肠炎等。

今天我们用通俗易懂的语言来讲解临床中常见的肛周脓肿、肛瘘的发病与传变：“肠道菌”经过肠道一波未平一波又起的蠕动连滚带爬的来到肛管相对风平浪静的地方，见到像吊椅样的一个个开口向肠腔的小凹（解剖学上称为“肛隐窝”或“肛窦”）。

肛门湿热环境非常适宜肠道细菌的寄居，它们在这里玩的不亦乐乎，还呼朋唤友的聚集在一起，这样就容易引起“肛隐窝炎”“肛窦炎”，这可以理解为肛周脓肿、肛瘘的起源。

酒肉穿肠致使“肠道菌”发现了一道“门”（肛门腺体的开口），由此“肠道菌”开始了它们的“奇幻漂流”，顺着通道（也就是腺管）它们来到第一个开阔地-直肠黏膜下间隙（前后左右都有），在高位间隙间形成直肠黏膜下脓肿。

主要表现为肛内的肿痛，治疗有难度；“肠道菌”继续探索前行穿过内括约肌的狭小通道来到括约肌间隙，一部分留下来安营扎寨形成括约肌间脓肿或瘘管，这种情况较多见。

一部分顺势向下滑行走到了肛周皮下间隙（前后左右都有，但发病以后侧和两侧居多），为低位脓肿、肛瘘，这种情况手术相对简单；一部分不畏艰难继续向前穿过外括约肌的狭窄通道来到坐骨直肠间隙（肛周最大的间隙，左右各一个），绝大部分复杂性肛瘘都是来源于这一部位的脓肿；另一小部分发扬攀登珠峰的精神顺着括约肌间隙从两侧向上到骨盆直肠间隙（左右各一），形成高位脓肿、肛瘘，这种情况较少见。

刚刚是“旁门”发现的情景，一部分肠道菌从骶尾部也就是后正中的“正门”进入，首先进入肛管后深间隙（两侧坐骨直肠窝间隙借此间隙相通），脓肿或炎症可由此向两侧坐骨直肠窝间隙侵袭，形成后马蹄形的肛瘘或脓肿，治疗难度大，易复发。

还有一小部分继续向上穿过盆膈筋膜到直肠后间隙（所有间隙中位置最高的，两侧骨盆直肠间隙借此间隙相通），可向两侧骨盆直肠间隙蔓延，形成高位马蹄型脓肿和肛瘘，这种情况临床治疗难度特别大，且容易复发。

肠道细菌的奇幻漂流告诉我们，肛周的间隙四通八达，向深层次的传变轻而易举，低位高位、简单复杂只在一瞬之间，低位脓肿出现剧烈肛门疼痛多呈持续性胀痛，高位脓肿除了疼痛，多表现为局部坠胀和便意感，且伴发热，最高可超过40℃。

一般来说，脓腔越大越深，发热的概率就越大，脓肿溃破、或切开排脓后变成瘘，肛瘘反复发作迁延日久，常有排便困难、肛管狭窄、身体消瘦、精神萎靡、神经衰弱等症状。

肛瘘继发感染时又会出现脓肿发作的症状，少数患者长期的反复炎症刺激，可引起肛瘘的恶性病变。肛周脓肿、肛瘘为非自愈性疾病，需要手术方能痊愈，且复杂性肛瘘的复发率据报道为30%左右。

手术治疗方法繁多，遵循保护肛门精细功能的基本原则治疗肛瘘，说起来很简单的一句话，只有肛肠医生懂得其中的艰难，充分的保护肛门功能势必造成治愈率降低。

目前国外及西医流行的术式践行者奉行保护功能至上论，认为宁愿复发也要以保护肛门功能为首位，复发了就再行第二次或者第三次手术，但国情不同、地域不同，在某些地区可能病人不愿意接受多次手术的情况发生。

基于此我们在术前谈话时，将告知患者各种手术方式的利弊，采用分期手术还是一次性手术等，具体采用何种手术方式医生将根据患者检查结果以及患者的自身需求情况制定。

分期手术是保护肛门功能的聪明之选，在脓肿的成脓期行脓肿切开引流术，待形成肛瘘后再行肛瘘手术治疗，脓肿切开引流术具有痛苦小、恢复快的优点，但分期手术缺陷是总的疗程长。

而一次性手术其优点是总的疗程短，但痛苦大，且必须知道是否能行一次性手术要待术中探查后才能做最终决定，术前无法明确判定，而深部脓肿即使是采用一次性手术，亦不能保证100%不复发，若病情复杂形成肛瘘的概率更高，有可能仍需要行肛瘘手术，或二次肛瘘手术。

高位复杂性肛瘘术前应做肛门彩超、核磁共振检查以明确病灶位置范围和深度。目前我们开展的保护肛门功能的肛瘘手术-低位切开高位挂线术、低位切开对口引流术、低位切开高位置管引流术等，汲取众家之长，挖掘传统中医挂线治疗优势。

其优势在于：以线代刀切开高位主管，支管松挂引流，疼痛轻；处理内口解决感染源；切开主管清除感染灶；支管松挂不切开外括约肌，从而保护了肛门功能；等张挂线待腐肉去新肉生再行切开，很好的保护了肛门形态；微勒切割疼痛轻、患者体验好，从而最大限度的降低肛瘘的复发。

肛周脓肿、肛瘘除了先天因素外，生活因素影响巨大，所以应“防”字当先，做好四个管理：

1.饮食管理:宜清淡易消化，富含营养，多吃蔬菜水果;忌烟酒忌辛辣、肥甘厚味及发物，如芥茉、辣椒、生姜、大葱、蒜头、茴香、蟹、虾、韭菜、笋、南瓜、茄子等等。

2.大便管理：稀便对肛瘘的影响大于便秘，合并肠炎者要积极治疗，尤其是溃疡性结肠炎，克罗恩肠病更要积极重视认真治疗。

3.肛门卫生管理：注意肛周皮肤清洁，尽可能的温水坐浴或冲洗肛门，必要时中药坐浴熏洗，每次便后将肛门泡入水温适中的盆内洗涤坐浴，每次坐浴20分钟左右。

4.运动管理：提肛运动最大程度的改善盆底的血运及增强盆底的抗病能力，盆底之于人，等同于底盘之于车，有个好盆底才能坐得住，静的下，坐得住才能成功。祝您盆底好，后顾无忧事业好！