近10年妊娠心律失常（干货妊娠期心律失常的管理）

*仅供医学专业人士参考

妊娠期发生心律失常的风险较高；既往有心律失常病史的患者，在妊娠期复发心律失常的可能性也较高。

近期JACC EP杂志发表了一篇综述，总结了妊娠期快速性和缓慢性心律失常以及胎儿心律失常的处理。一起来看看吧。

妊娠期心律失常的综合处理

干货 | 妊娠期心律失常的管理（上）

电复律

血流动力学不稳定或室率控制不满意时，有必要紧急直流电复律（DCCV）。

• 电复律前应排除先天性心脏病、瓣膜病、酗酒、药物（如特布他林）、电解质紊乱和甲状腺功能亢进等原因。

• 哺乳动物的胎儿除颤阈值高，到达子宫的总电流相当小。

• 电复律不会影响胎儿血流，但会导致子宫收缩，因此诱发胎儿心律失常的风险很小，但理论上存在引起早产的风险，谨慎起见，应在有能力进行急诊剖腹产的中心进行操作。

• 羊水是电的良导体，因此建议电复律时进行胎儿监护。

• 除颤能量范围为50-400 J，对胎儿没有不良影响，成功率>90%。

• 除颤电极片应远离增大的子宫。

抗凝

妊娠期心律失常（如房颤）的抗凝治疗尚未得到充分研究，多数数据来源于心脏机械瓣膜置换术后的孕妇，目前尚无正式建议。

阿司匹林

• 一般认为，妊娠期可安全使用低剂量阿司匹林。

• 华法林可通过胎盘，妊娠早期使用剂量为<5mg/d，妊娠中期可以>5mg/d的剂量使用。

华法林

• 较高剂量的华法林与流产风险（15%-56%）和先天性异常风险（30%）相关。

普通肝素（UH）或低分子肝素（LMWH）

• 妊娠36周时，需停用华法林，改为普通肝素（UH）或低分子肝素（LMWH），此种转换需于住院期间进行。

• UH/LMWH不会穿过胎盘，使用期间建议多次进行实验室测试，并根据需要调整剂量。

• 妊娠期血容量、肾小球滤过率增加和胎盘降解肝素酶，往往需要更高的剂量和增加给药频次维持治疗水平。

• 对于全量抗凝，应皮下注射LWMH（100 U/kg，每日两次），并在注射后4-6小时调整剂量，以维持抗Ⅹa水平保持在0.5-1.0 U/mL之间。

• 调整UH剂量以维持APTT在治疗范围内（1.5-2.5倍平均参考范围）。

• 计划分娩前12小时停止使用UH/LMWH，阴道分娩后12小时、硬膜外麻醉术后2-12小时或剖宫产术后24小时重启抗凝。

• LMWH安全性更佳，副作用（如肝素诱导的血小板减少、出血和骨质疏松等）更少。UH/LMWH应与华法林重叠4-5天。

NOACs

• 妊娠期使用NOACs的数据很少。

• 目前已知NOACs可穿过胎盘。

• 世界卫生组织VigiBase数据库包含131个国家1600万例疑似药物反应的个案报告，对该数据库的分析显示，排除混杂因素和其他原因后，未发现利伐沙班与自然流产之间存在统计上的显著关联。

• 与华法林相比，阿哌沙班增加了自然流产的可能性。

• 阿哌沙班在胎儿体内浓度为母体浓度水平的35%-90%，可能会对胎儿产生直接毒性作用。

导管消融

有经验的心律失常中心可于妊娠期使用电解剖标测系统或心腔内超声在低射线或零射线条件下安全进行药物难治性心律失常的导管消融，但最好将消融术推迟到产后。

• 消融术中患者应处于左侧斜卧位，以防腔静脉受压，这一点妊娠中晚期尤为重要。

• 术中持续进行胎儿监护。

• 辐射引起的胎儿效应：

大多数由辐射引起的胎儿效应发生在妊娠17周之前且胎儿电离辐射暴露剂量>200 mGy。

<50 mGy的暴露与胎儿异常无关。

妊娠8-45周，60-310 mGy的辐射暴露可能会导致精神发育迟滞。

终生罹患恶性肿瘤的风险较低，尽管有病例对照研究表明产前接触10 mGy的电离辐射可能会增加儿童期癌症的风险。

一般而言，根据对接受SVT消融的健康女性的消融数据的分析，估计胎儿辐射暴露剂量为<1mGy。

妊娠期植入设备的管理

孕妇体内植入起搏器和ICD不会增加孕产妇或胎儿的风险。

超声心动图指导和电解剖标测辅助可以最小化电离辐射暴露剂量，对于妊娠期有植入器械适应证的女性，可以在此条件下安全植入器械。

• 起搏器

妊娠期缓慢性心律失常主要见于患有先天性心脏病的女性。

妊娠期窦房结功能障碍的真实发生率尚不清楚，妊娠期不易发生高度房室传导阻滞。

妊娠期QRS延长可能是由于心室扩张，其临床意义尚不清楚。

妊娠期植入起搏器的适应证仍然是症状性心动过缓。

因为妊娠期心率需求增加，随着孕周增加，速率响应起搏可用于治疗变时功能不全或窦房结功能障碍。

绝大多数已植入起搏器的患者可顺利妊娠，阴道分娩不是禁忌证，起搏器也不会干扰胎儿监护。

对于植入起搏器的女性，进行剖宫产时，由单极电凝产生的干扰足以暂时抑制起搏器的输出或可能导致起搏频率暂时升高。因此，应将起搏器程控为非同步模式，并在起搏器依赖患者术中使用双极电凝，对于避免噪声干扰导致的起搏抑制或高频率起搏非常重要。

乳房肥大，起搏器部位可出现皮肤刺激。

• 植入式心脏复律除颤器（ICD）

若分娩过程中可以持续进行产妇心脏监护，关闭ICD放电功能是可取的措施，但非必须。

该建议特别适用于使用皮下ICD（S-ICD）的孕妇，因为S-ICD可能会过感知分娩期的宫缩或肌电位而导致不恰当放电。

妊娠期有明确植入ICD指征的患者可在“零射线”条件下植入S-ICD。

然而，妊娠期植入ICD的经验有限以及妊娠对ICD感知的影响尚不清楚。

可穿戴式心律转复除颤器（WCD）穿戴简单方便、可充电重复使用、除颤效果可靠，已成为有心律失常风险患者植入ICD前的临时替代选择。然而，目前缺乏WCD终止妊娠期VT的有效性数据。

胎儿心律失常的治疗

胎儿心律失常包括房性早搏、室性早搏、快速性心律失常和缓慢性心律失常。

心电图、心电图、超声心动图和心磁图可用于监测。

• 早搏

大多数房性和室性早搏是良性的，不需要干预，建议密切随访，每周进行多普勒评估。

另外还需胎儿心脏病专家进行评估以排除结构性心脏病。

• 快速性心律失常

持续性快速性心律失常发生率<0.1%，其定义为胎心率>180次/分钟。

胎儿窦性心动过速可见于母体发热、母体甲状腺毒症、感染、兴奋剂、贫血和胎儿窘迫。房扑和SVTs分别占胎儿快速性心律失常的26.2%和73.2%。

管理包括密切监测、胎盘药物治疗和胎儿分娩。

室上性心动过速（SVT）的治疗基于是是否为持续性、是否存在结构性心脏病以及胎龄、胎儿健康状况。

间歇性胎儿心动过速耐受性良好，若无积水或先天性心脏病，可每周和/或每两周进行多普勒超声监测，无需治疗。

持续性快速性心律失常与胎儿积水风险增加相关（35%-40%），首选地高辛，次选氟卡尼或索他洛尔，也可使用普萘洛尔或普罗帕酮。若以上药物均无法应用，可选择胺碘酮。

胎儿室速（VT）不常见，多见于潜在的结构和/或传导异常，如完全性心脏传导阻滞、胎儿心肌炎或遗传性疾病，如长QT综合征。可使用利多卡因和镁剂、美西律和β-受体阻滞剂治疗。

• 缓慢性心律失常

持续性胎儿心动过缓很少见，定义为胎心率<100次/分钟，与胎儿窘迫、缺氧、酸中毒、先天性长QT综合征和窦房结功能障碍有关。

服用β-肾上腺素能激动剂可以治疗胎儿缓慢性心律失常，但尚不清楚是否能提高胎儿存活率。

提前分娩是胎儿积水的治疗措施之一，但必须考虑早产和产后起搏的问题。

先天性完全性心脏传导阻滞可能与母体自身抗体[如抗SSA（Ro）或SSB（La）（新生儿狼疮综合征）]或继发于心脏畸形（如先天性房室管缺陷）有关。

新生儿狼疮综合征引起的心脏传导阻滞通常在妊娠18-28周出现，并与高胎儿死亡率有关。孕妇服用免疫抑制药物（地塞米松或倍他米松）的获益不显著。

在一项对21名接受地塞米松治疗的患者的研究中，胎儿1年内存活率为90%，而未接受糖皮质激素治疗的胎儿存活率为46%。

间歇性心动过缓通常是良性的，胎儿活动可消失。

动态监测和可穿戴胎心率监测仪可以早期识别胎儿心脏传导阻滞，从而进行紧急治疗。也有初步数据表明羟氯喹在预防先天性完全性心脏传导阻滞方面发挥作用，但还需要更多数据。目前为止，通过微创方法植入胎儿微起搏器治疗胎儿水肿仍然存在挑战。

来源：

Arrhythmias in Pregnancy. J Am Coll Cardiol EP. 2022;8:120–135

作者：张景瑞 首都医科大学附属北京安贞医院

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