曲霉菌感染的临床表现（曲霉菌感染表现和诊断）

曲霉菌(aspergillus)是广泛存在于自然界的真菌，属于真菌的一个亚型，为典型的丝状菌，属于常见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，水、土壤、空气、发霉的食物、衣服等均是曲霉菌易生存的场所。它们对生长环境的要求不高，能在6~55℃以及相对低湿度的环境中生长，曲霉能产生大量的孢子，并可通过空气传播进行大范围的扩散。

曲霉孢子约2～5μm大小，在空气中可呈现悬浮状态，孢子由呼吸道进入人体后可引起曲霉菌感染，人的呼吸系统如鼻窦、咽部、气管支气管及肺部最易受累，可在呼吸系统内寄生、定植进而播散至全身，可累及支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼、皮肤、黏膜、眼和鼻等多器官系统，患者免疫系统受损严重则可能引发侵袭性曲霉病。

流行病学和危险因素

目前，曲霉菌感染的病例正逐年增加，据保守估计，目前全球有29万例慢性肺曲霉病患者，484万例过敏性支气管肺曲霉病患者，其中我国约有４万例慢性肺曲霉病患者，４９万例过敏性支气管肺曲霉病患者，16万例侵袭性肺曲霉病患者。

病例逐年增加的原因之一便是免疫抑制人群的增长，如恶性肿瘤患者、或其他长期接受放、化疗治疗以及骨髓造血干细胞移植患者中，会出现粒细胞缺乏，而中性粒细胞作为体内抗曲霉菌的主要免疫细胞，主要通过黏附菌体、脱颗粒和释放活性氧等非吞噬方式杀灭菌丝或孢子，粒细胞的缺乏是发生曲霉菌感染的最常见危险因素。

近期研究发现，肺曲霉菌病在没有明显免疫缺陷的人群中也可能会有所增加，比如ICU患者、有创机械通气患者、患肺纤维化、COPD、支气管扩张或呼吸窘迫综合征等肺部疾病或基础病的患者。另外，严重的呼吸道病毒感染，包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、SARS-CoV-2等也会损害肺上皮细胞，为曲霉菌定植提供了入口。在治疗时使用的糖皮质激素或其他免疫调节药物也可能会加剧肺曲霉菌感染。某些药物的使用，包括酪氨酸激酶抑制剂、CAR-T疗法也会增加曲霉菌感染风险。

临床表现和诊断

由于曲霉感染无特异性表现，且致病菌检出时间较长，故肺曲霉病的早期诊断十分困难且易误诊。

变应性支气管肺曲霉菌病以儿童和青年多见，症状无特异性，常见有咳嗽、喘息、发热、胸痛等，典型的患者可咳出支气管树状痰栓，痰栓咳出后支气管痉挛症状常明显改善，多数患者同时伴有其他变态反应，如鼻炎、结膜炎、过敏性皮炎及对常见肺部变应原和花粉的敏感性增强。

肺曲霉球一般肺曲霉菌球的临床症状为间断反复咯血，伴有咳嗽、胸痛，少数可出现致命性大咯血。

侵袭性肺曲霉菌病是肺曲霉菌病中最常见且危害最严重的类型、临床表现非特异性且与免疫状态有关，可表现为发热、干咳、咯血、胸痛等，病变广泛时可出现呼吸困难，早期也可能出现呼吸衰竭。

胸部X线表现包括结节斑片影、间质渗出、空洞或肺栓塞样改变，10%以上的患者早期胸部X线检查无异常。怀疑为侵袭性肺曲霉病时应进行胸部CT，早期表现为肺结节样变，周围环绕分布有低密度磨玻璃影，称为晕轮症，疾病晚期结节周围组织坏死吸收形成含气空腔，可见典型的空气新月征。

半乳甘露聚糖（GM试验）是曲霉菌特有的细胞壁多糖成分，当机体感染曲霉菌后，随着菌丝生长，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放出来，是最早释放的抗原，可以通过酶联免疫吸附试验在血清及肺泡灌洗液等中检测到，肺泡灌洗液比血清GM试验的特异度更高。

(1、3)β-D葡聚糖（G试验）是曲霉菌细胞壁上一种主要的多聚糖，可以通过色谱分析而检测，是除接合菌和隐球菌外真菌特异的组分。

另外全血或血清PCR能特异性扩增曲霉菌DNA，同时进行诊断和鉴定，不受抗生素治疗、患者人群等影响，具有较高的灵敏度和特异度，是IPA早期诊断中具有较好前景的诊断技术。

肺组织病理活检显示菌丝或孢子虽然是诊断肺曲霉感染的金标准，但因其为有创操作，不应常规使用。

结合诊断分析可能有助于克服任何单个检测的局限性，如GM试验的敏感性为92%;PCR检测为84%)，但当两种检测同时使用，其中一种检测为阳性时，敏感性增加到99%，当两种检测在同一患者中都呈阳性时，特异性提高到98%。

参考文献：

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