HPV生殖道持续感染与宫颈疾病的病理学关系及HPV感染干预现状（HPV生殖道持续感染与宫颈疾病的病理学关系及HPV感染干预现状）

HPV病毒的感染就是人乳头病毒的感染，一般来讲是分为两种型别，即高危型人乳头感染和低危型人乳头感染。为什么叫低危型人乳头感染？它是跟宫颈癌和癌前病变是不太相关的，而是跟尖锐湿疣即局部上皮增生形成的一串的像疣一样的东西有关。高危型的人乳头感染主要会造成人的宫颈癌等病变。那么这两种型别的HPV，无论导致的是宫颈癌还是尖锐湿疣，特别是尖锐湿疣归为性病范围，传播方式都是跟性交存在很大关系，即通过性交来传播的，所以预防方面当然从健康的性行为方面来进行预防，这是防治HPV感染的很重的一个工作。但是有些时候也是防不胜防，最关键的还是抵抗力。这两种型别的感染，我们国家都有，一般来讲，妇产科最关注的是高危型别的感染，因为高危型的结局比较危险，可以造成宫颈癌。同时，皮肤科也很关注HPV的感染，因为低危型的会导致尖锐湿疣，尖锐湿疣也是皮肤科要处理的一大疾病。尖锐湿疣和宫颈癌都是我们关注的问题。对于防治，一方面要健康的生活，再一个是HPV疫苗，因为这个疾病本身是病毒感染导致的，感染的病毒又有型别之分，可以针对型别来进行疫苗的研制，国际上的疫苗主要是针对高危型的16和18型，因为这两个型别的病毒致病力比较强。对于尖锐湿疣，主要是针对6和11型，这两种是主要造成生殖道的尖锐湿疣的型别。最早的疫苗是美国默沙东还有英国的葛兰素史克的疫苗。美国默沙东的疫苗是针对16和18两型的二价疫苗，英国葛兰素的疫苗是四价的，它的疫苗在针对16,18这两种型别的基础上还加了6和11型别，所以它对低危高危都有针对性。因为一种疫苗防止的型别有限，但是人能感染的型别却很多，大概有30种左右，其中有12到15种是属于高危型别，即可以造成宫颈癌有关的型别，还有约15种是属于低危型的，是跟尖锐湿疣有关的，所以说疫苗会越来越多，现在最多的有9价疫苗。当然，有些型别非常罕见，针对这些罕见的型别疫苗的研制就不是很有必要。从感染的几率和致病力来讲，针对16,18型别的疫苗的研制是最有必要的。对于我们中国人，除了16,18型别，31，33，52,58型也比较常见，这个感染的型别呈地域分布性特点，每个国家感染型别不会完全一样。

流行病变调查发现90%以上宫颈上皮内瘤变（CIN）存在有HPV感染，高危型HPV生殖道持续感染及病毒负荷是宫颈疾病转归的重要因素。

为什么叫高危型的人乳头病毒，是因为它和宫颈癌有密切的关系，在90%的宫颈癌组织的细胞中，能分离出这10几种的HPV型别的病毒，所以称为高危型。那么在宫颈癌组织中没有分离出，而在尖锐湿疣组织中能分离出的病毒型别称为低危型HPV病毒，这就是高危与低危分类的来源。刚才说到的是宫颈癌，上皮瘤变，90%都能分离到高危型的HPV病毒，那么感染的话，不光是病毒感染，细菌感染也一样，在机体里感染是一个相对条件，

第一个就是微生物的致病性，也就是平常所说的毒力大小。刚才提到的十几种高危型别的病毒，16型别是毒力最强的，宫颈癌大约一半是由于16型造成的，所以16型别是全世界关注的重点。相对于16型，18型跟腺癌的关系更大。那么除了型别的毒力以外，第二个是什么呢？

第二个就是病毒的负荷，即载量的问题。如果病毒量越多，老百姓从基本的道理也能理解，病毒只有一两个就不太容易致病，因为人有自身的抵抗力。第三个条件就是人的抵抗力。这三个条件达成平衡时，可能就不感染病毒，但一旦不平衡，比如病毒毒力很强，那么就会感染，或者说病毒量一下特别多，那么这时候也会感染。如果人的抵抗力能非常强，那么前两个条件也不会导致病毒的感染。所以说病毒的致病性，病毒载量还有人体的抵抗力，这三个条件决定了人体是否感染HPV病毒。

这三个条件也是病毒感染转归需要监测的因素，比如说这次查的病毒的型别是16型，下次还是16型，这就很危险就叫持续感染，尤其是持续感染同一型别2年以上，那么它的危险度就更高。还有就是病毒载量，我们以前的方法检测的病毒载量不算是真正的病毒载量，因为检测机器里面没有内控。什么意思呢？比如，这次我只是取了10个细胞的病毒量，下次取1000个细胞的病毒量，这两者之间没有可比性。所以以前的检测方法说的拷贝数，是没有可比性的，机器测出来的是数，但是这些数之间没有可比性。现在新的检测方法出来以后，这些数是有可比性的，即机器有内控，会调节好内控，比如这次检测细胞数是1000个下次检测细胞数还是1000个，然后两者的细胞病毒数再进行对比。如果病毒数少了，那就是往好的方向发展，如果病毒数多了，那起码是没有很大变化，没有往好的方向发展。病毒载量最大的意义在于每一种病毒型别，造成疾病情况下的病毒载量又是不一样的。例如16型，它可能很少的病毒载量就会致病，因为它的毒力强。如果66型，可能需要很多的病毒载量才会致病，这是大家容易理解的事情。但是这需要非常大的数据来支持，确定一个数值即我们所说的卡他赋值，在这个值以上可能就会容易感染，在这个值以下就不容易感染。我们现在一般用3-2即HSIL高度病变来确定它的卡他赋值。目前据我所知，在我们国家只有16型别做出了它的卡他赋值。其他的因为发生的几率比较少，做出卡他赋值需要大量的数据才能确定多少数值以上算是危险的。所以目前其他的型别的卡他赋值还没有做出，但我相信随着我国越来越多设备的应用，数据越来越多的积累，最后得出的卡他赋值会在我们中国出现。

在临床上都采取了哪些具有突出代表性的治疗或者预防药物？

治疗HPV的药物治疗一般来讲分为两大类，一类是对于低危型HPV的治疗，这类药物治疗比较多，因为低危型不会导致癌变，只是一种增生，所以经常用物理方法、化学方法甚至手术方法用于消除瘤体，然后人体会进行自身愈合。物理方法包括电烧，激光，冷冻这些方法。化学方法有很多药物，包括最早的硝酸银，烧灼增生部位，然后坏死脱落。物理和化学方法原理是相同的。手术方法是将瘤体去掉。所以治疗低危型的人乳头瘤病毒的感染，即尖锐湿疣的治疗，就是通过去除病灶，方法多，也比较有效。妇产科对这个比较重视，因为这预示着患者的抵抗力低，所以经常在孕期出现，有的时候能见到有些患者会阴长满了尖锐湿疣，会影响产道，将来孩子分娩时不得不剖宫产。低危型的情况就是这样，药物很多，包括我们国家还有很多中药，腐蚀性的洗剂都能用于临床。中科院还是医科院有一种中药，对于低危型的HPV效果非常好，有好几例顽固性尖锐湿疣都被治好了，所以我们国家有些中药效果不错，将来有可能广泛运用于临床。

　　高危型HPV的治疗到目前为止，国际上也没有大的数据来说明哪种药物治疗有比较好的疗效。西医来讲，理论上有用的就是干扰素类的即免疫增强剂，因为这个病基本是以局部为主的发病，所以常用局部的干扰素进行治疗。以前曾有过用全身干扰素来治疗，其实这是没有必要的，副作用也大，毕竟干扰素是一种有副作用的药物，很多病人会出现发热、胸疼等情况。局部的干扰素治疗用的还是比较多的，种类、剂型也多。这是从西医比较认可的药物。还有中医药物。随着未来药物学的发展，会有更多更好更新的药物出来。

随着大家越来越多的对HPV的关注，宫颈癌也是第一个在人体搞清楚病因的癌症，宫颈癌和HPV病毒的E6,E7基因是有关系的，一个是造成p53的变化从而导致癌变，一个是crb的变化导致“永生化”，E6、E7使得上皮细胞发生癌变。相比于其他癌来说，宫颈癌的癌变机制算研究的比较清楚，这也是全球都在研究宫颈癌的原因。所以宫颈癌从基础到临床，研究都比较多，CIN2在临床是一个不太确定的一个级别，不像CIN1和CIN3定论都比较清晰，各国及各家之间的观点也比较趋同，但是对于CIN2的临床病理分型就比较模糊，没有明确的定论。像临床上一些年轻未生育的CIN2的女性是否手术治疗，就比较纠结，既怕过度治疗，又担心不手术会进一步发展为癌。由于宫颈癌的致病机制清楚了，所以现在就会有一些检测E6,E7的药盒出来，通过检测E6,E7是否阳性来判断HPV感染的转归与否。现在CIN1已经不作为癌症，只作为炎症，但是CIN2和CIN3就得重视，通过E6,E7的检测就能指导CIN的转归与分流管理治疗。