肾功能不好会影响血糖值吗（肾替代治疗时如何管好血糖）

来源：【健康报】

终末期糖尿病肾脏病患者行肾替代治疗时，血糖波动大、管理难度大，同时肾替代治疗本身十分复杂。为了提高该病的治疗水平，中华医学会肾脏病学分会近期推出了《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南》（以下简称《指南》），对终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的时机、方式选择、腹膜透析、血液透析、肾移植治疗等要点进行了总结，并提出了相关建议。

本期我们邀请《指南》的通信作者、浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心陈江华教授，就《指南》中与血糖管理相关的重点进行介绍。

终末期糖尿病肾脏病患者十分常见，其包含两种情况：一是由糖尿病引起的终末期肾病（ESRD），又称为糖尿病肾病；二是慢性肾脏病合并糖尿病，但糖尿病不是ESRD的病因，称为合并糖尿病的ESRD。

终末期糖尿病肾脏病患者行肾替代治疗，其心脑血管事件发生率高、外周血管条件差、感染等并发症的发生风险高。同时，行肾替代治疗时，患者血糖波动大、管理难度大。

肾替代治疗何时开启

糖尿病肾脏病患者如果出现明显尿毒症症状，则应开始透析治疗，包括：1.不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等；2.难以纠正的高钾血症；3.难以控制的代谢性酸中毒；4.难以控制的水钠潴留和顽固性高血压、严重水肿，尤其是合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；5.尿毒症性心包炎；6.尿毒症性脑病和进展性神经病变；7.其他需要进行透析的症状、体征和辅助检查结果，由医师根据具体临床情况判定。

没有证据表明较早开始透析对终末期糖尿病肾脏病患者有益。考虑到糖尿病肾脏病患者更多合并心脑血管病变、下肢血管病变、贫血等因素，可以考虑适当提早透析。

替代方式如何选择

建议根据患者的自身情况，由医师与患者及照顾者共同商议选择血液透析、腹膜透析还是肾移植。

ESRD患者肾替代治疗方式的影响因素包括患者年龄、意愿、外周血管条件、腹部情况、操作能力、生活质量、社会经济学效益，以及透析中心的经验等。对于患者来说，腹膜透析与血液透析最大的区别在于：前者居家，需要本人或者陪护者学习如何操作换液等，并且每天都要做；后者不需要自己做，但需每周3次到医院，每次时长4小时以上。患者需要根据自己的实际情况选择何种透析方式。

建议对符合移植条件的患者尽量进行肾移植，有条件时可行胰肾联合移植。与透析相比，接受肾移植的ESRD患者预后更好。

腹膜透析 定期查糖化血红蛋白

糖尿病腹膜透析患者的合并症和并发症较多，组织愈合能力较差、血管条件差、死亡风险高，优化其治疗与管理，对于改善预后、推动腹膜透析治疗更广泛应用至关重要。

终末期糖尿病肾脏病患者普遍存在胃肠动力减弱和便秘，需加强通便以减少导管移位风险，鼓励患者术后适当活动。患者组织愈合能力较差，需强化切口和出口护理，避免术后愈合不良及导管相关感染。

糖尿病腹膜透析患者至少每3个月检测一次糖化血红蛋白（HbA1c），遵循个体化原则，一般将HbA1c控制在7%左右。要特别注意低血糖的发生风险，对存在低血糖风险的老年患者，HbA1c可适当放宽至8.5%。

HbA1c在ESRD患者中准确性下降，解读HbA1c结果需谨慎。HbA1c和糖化白蛋白（GA）评估腹膜透析患者血糖控制水平的准确性和对预后的预测均存在局限性，理想的血糖监测指标仍有待明确。

2021年美国糖尿病协会糖尿病管理指南指出，在评估血糖控制时除了要关注主要指标HbA1c，还需考虑其他血糖评估方法，包括持续葡萄糖监测和自我血糖监测。推荐患者监测空腹及餐后指尖血糖。

血液透析 警惕低血糖发生

终末期糖尿病肾脏病血液透析患者血糖监测、靶目标、一般治疗和药物治疗原则与腹膜透析患者相同。

血液透析对血糖的影响包括：血液透析能够清除胰岛素、C肽、胰高血糖素等参与血糖调节的激素；血液透析能够纠正氮质血症、酸中毒从而影响胰岛素分泌、清除和抵抗；血液透析可能加速降糖药物的清除；血液透析时透析液和血液中葡萄糖水平存在较大差距，血糖水平可能在透析过程中迅速降低。因此，透析日血糖变异程度大，需在透析日加强监测并个体化调整终末期糖尿病肾脏病患者的降糖方案。

研究显示，合并糖尿病的血液透析患者，若透析前血糖＜27.8毫摩尔/升，在3~4小时的血液透析过程中，血糖将降至＜16.7毫摩尔/升，无需额外使用降糖药物；若血液透析开始时血糖≥27.8毫摩尔/升，建议皮下注射小剂量超短效胰岛素。但小剂量胰岛素也存在显著降低血糖的可能，因此应在2小时内监测血糖水平。

血液透析患者存在低血糖症的风险。非糖尿病患者在血液透析期间血糖水平也存在下降趋势，在血液透析第3小时内血糖水平最低。血液透析后的平均血糖水平显著低于非透析日。

糖尿病患者75%的低血糖事件发生在血液透析后24小时内。因此，应加强血液透析前后血糖监测。如果血液透析前的血糖＜7毫摩尔/升，建议在血液透析起始阶段服用20~30克低升糖指数的碳水化合物，以预防低血糖的发生。

对于接受胰岛素治疗的糖尿病患者，血液透析前血糖＜3.33毫摩尔/升或出现低血糖症状时，如能够口服给药，则立即口服5~10克葡萄糖或15~20克糖类食品；如无法口服给药，则在60秒内通过血液透析回路注射50%葡萄糖溶液20毫升。每15分钟重复监测血糖，一旦血糖＜3.33毫摩尔/升，重复上述治疗。对于透析过程中易发生低血糖的糖尿病患者，可在血液透析前暂停一次餐前胰岛素，或适当减少餐前胰岛素的用量。当频繁发生低血糖时，应由糖尿病专科医生诊治，调整患者长期降糖方案。

肾移植 手术应激影响血糖

建议多数糖尿病患者围手术期血糖控制目标为7.8~10.0毫摩尔/升。

手术应激可使血糖急剧升高，增加术后管理的难度，亦是术后病死率增加的原因之一。此外，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟。目前尚无针对肾移植围手术期血糖管理的直接证据。参考糖尿病患者围手术期血糖管理方案，对多数糖尿病肾移植患者，建议术前血糖控制目标为7.8~10.0毫摩尔/升。对低血糖高危患者可制定个体化血糖控制目标。

在移植后初期，血糖控制情况可能会急剧恶化，部分原因为糖皮质激素及其他免疫抑制药物导致的胰岛素抵抗增加及胰岛素分泌受损。对不能进食的患者可仅给予基础胰岛素，可正常进食者推荐给予基础胰岛素联合餐时胰岛素的治疗方案。

此外，肾移植后经常发生的体重增长可能会增加血糖失控的风险。移植前后密切注意营养状况有助于缓解移植后体重增长和改善血糖管理。

文：浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心教授 陈江华

整理：健康报记者 王建影

编辑：于梦非 王建影

校对：马杨

审核：徐秉楠 闫龑

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