换瓣病人妊娠期抗凝（进展存在瓣膜反流的女性是否为妊娠高危患者）

通常认为妊娠期间的血流动力学改变会对合并心脏疾病的妊娠期妇女带来一定风险，但患有反流性瓣膜病变的女性由于妊娠时后负荷降低，瓣膜反流情况可得到一定程度的改善。但妊娠期血容量增加，可导致心脏腔室扩大，瓣环扩张，也可能导致反流恶化。

最近JACC杂志发表了一项针对合并瓣膜反流的妊娠妇女的研究，让我们来一起看看吧。

研究简介

这是一项前瞻性多中心研究，纳入了1994年至2014年间CARPREG（妊娠期心脏病）研究中的患有慢性中重度瓣膜反流的妇女，排除了新发急性瓣膜反流、机械或生物瓣膜、合并明显瓣膜狭窄病变、超声心动图数据缺失以及流产或终止妊娠的妇女后，共纳入了430例存在中重度瓣膜反流的妊娠患者，其中二尖瓣反流145例，肺动脉反流101例，三尖瓣反流73例，主动脉反流40例，多瓣膜疾病71例，其中多瓣膜反流定义为> 1个瓣膜存在中度或重度反流。

妊娠结局的不良事件包括心力衰竭、持续心律失常、心脏骤停或死亡。

分别记录产前、围产期和产后6个月内的母体不良心脏事件、产科事件以及胎儿和新生儿事件。

主要终点是母体不良事件的复合终点，包括母体心脏死亡、心脏骤停、充血性心力衰竭（肺水肿）、临床诊断为需要治疗的右侧心力衰竭和需要治疗的持续性心律失常。次要不良心脏事件包括卒中、系统性栓塞、心内膜炎、主动脉夹层、深静脉血栓形成或心肌梗死。

产科事件包括产后出血和先兆子痫。不良新生儿事件包括胎儿死亡（>妊娠20周）、新生儿死亡（出生后28天内）、早产（<妊娠37周）、小于胎龄（出生体重<第10百分位）、呼吸窘迫综合征或脑室出血的复合终点。

最终13%（430例中的56例）的患者发生了不良妊娠事件，其中最常见的是充血性心力衰竭，发生率为8%（430例中的34例），心衰事件发生时间分布如下：产后（19例）、产前（18例）和产时（2例）。4例患者在产前和产后都有充血性心力衰竭。右心衰竭主要见于患有肺动脉瓣反流的女性。6%（430例中的26例）的孕妇发生了心律失常，且心律失常更可能发生在产前（n=19）。

亚组分析中：

1.半月瓣、房室瓣和多瓣膜受累：存在半月瓣病变的妊娠患者4%发生了心脏不良事件，房室瓣病变的患者15%出现了事件，多瓣膜病变的患者中27%出现了事件（p < 0.001）。

2.CARPREG II风险评分较高的女性出现心脏不良事件的比例更高：评分为0到1的妊娠妇女中心脏不良事件发生率为5%、风险评分为2至3分的妊娠妇女为32%、大于等于4分的妊娠妇女中有63%分别出现了CE事件。

3.与具有高危特征（既往发生过心脏事件和/或左心室收缩功能障碍和/或肺动脉高压）的妇女相比，患有二尖瓣反流、三尖瓣反流或多瓣膜反流且无高危特征（既往心脏事件、左心室收缩功能障碍和/或肺动脉高压）的妇女事件发生率较低（6%[161人中的10人]对32%[128人中的41人]；p < 0.001）。

CARPREG II风险评分

总结

该研究是第一项关注中度或重度瓣膜反流妇女妊娠结局的研究。

该队列中的大多数年轻女性都有瓣膜反流以及潜在的结构性心脏病，如先天性心脏病或后天性心脏病。患有半月瓣反流（主动脉和肺动脉瓣反流）的妇女在怀孕期间心脏事件的发生率较低。

同样，只要不存在高风险特征（即孕前心脏事件、左心室收缩功能障碍或肺动脉高压），患有房室瓣反流（二尖瓣和三尖瓣反流）及多瓣膜反流的妇女在妊娠期间事件发生风险也较低。相比之下，大约三分之一有二尖瓣反流、三尖瓣反流或多瓣膜反流和高危特征的孕妇发生了妊娠事件。

尽管不良事件（CEs）的发生率因反流性瓣膜病变的类型而异，但所有类型的反流性瓣膜病变中，胎儿不良事件的发生率都有所增加。这一新信息应纳入孕前咨询，并应提醒临床医生，对具有高风险特征的二尖瓣反流、三尖瓣反流或多瓣膜反流的妇女进行密切的妊娠监测非常重要。

亚组分析中，我们发现患有半月瓣反流的女性比患有二尖瓣反流或二尖瓣反流的女性心脏并发症的发生率更低。这可能是由许多因素造成的。首先，全身血管阻力的下降和心率的生理性增加缩短了舒张期，可能会降低主动脉瓣或肺动脉瓣反流的程度。其次，半月瓣反流可能较少受到妊娠期间发生的二尖瓣瓣环扩张的影响。此外，潜在的相关心脏诊断也是影响妊娠结局的重要变量。

除此以外，虽然以前的一些研究将严重的肺动脉瓣反流确定为妊娠期间心脏并发症的预测因素，但包括本研究在内的其他研究表明，患有法洛四联症和肺动脉瓣反流的妇女在妊娠期间的CE的发生率可能较低，这两者出现差异的一个原因可能是由于队列基线特征存在差别。

同时既往有部分研究认为妊娠期间对反流性病变的耐受性良好，但这项研究表明，患有中度或重度MR、TR和多瓣膜反流的孕妇发生心脏事件、左心室功能障碍或肺动脉高压的风险较高,这与既往ZAHARA及ROPAC的研究内容相似，即中度至重度房室瓣反流可能是母亲心脏和新生儿并发症的预测因素。

在我们的研究中，风险最高的人群是多瓣膜病变的女性。在多瓣膜反流中，每个单独的瓣膜病变可能对心室容量超负荷有叠加效应。当对患有MR、TR和多瓣膜疾病的妇女进行妊娠咨询时，重要的是要注意，除了反流性瓣膜病变之外，有心脏事件、左心室收缩功能障碍和肺动脉高压病史的妇女患CEs的风险最高。

我们从这项研究中得出了以下经验：

患有主动脉和肺动脉反流的女性在怀孕期间发生心脏并发症的风险较低。

在怀孕前没有心脏事件、左心室收缩功能障碍或肺动脉高压的情况下，患有MR、TR或多瓣膜反流的妇女在怀孕期间发生心脏并发症的风险也相对较低。

然而，具有高风险特征的MR、TR或多瓣膜疾病妇女在怀孕期间发生心脏事件的风险增加。因此这些信息应该纳入孕前咨询和妊娠护理计划。

来源：

Risk Associated With Valvular Regurgitation During Pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2021 Jun 1;77(21):2656-2664. doi: 10.1016/j.jacc.2021.03.327.

作者：薄小雯 北京安贞医院