蛛网膜下腔出血的疾病知识（蛛网膜下腔出血知识要点总结临床必备）

蛛网膜下腔出血（SAH）的发病率随年龄的增长而增加，直至达到60岁，发病高峰期在40～60岁，女性与男性比例为3∶2。本文对SAH的临床表现和相关要点进行介绍。

要点

●头痛发作的速度（突然的，像惊雷一样）比头痛的严重程度或对镇痛剂的反应更有指导意义。

●急诊头痛患者蛛网膜下腔出血的发生率仅有1%，但在描述“此生最严重的头痛”或疼痛严重程度评分为10分（1～10分）的患者中，这一数字增加至12%。

●10%～15%的蛛网膜下腔出血患者在来医院之前死亡。

●在那些来到医院的患者当中，50%有意识水平的改变，40%有定向力障碍，25%有言语异常，不能按指令动作，或运动不能。

●对于患有头痛、意识水平正常而没有局灶性神经体征或症状的患者，诊断难度提高。

●可能没有局灶性神经系统定位症状和体征，如恶心、呕吐、发热、晕厥、意识模糊、偏头痛样头痛或昏迷。

●20%～50%的患者在发病前数天至数周会出现严重的头痛。可以看作是警告或前哨性头痛，认为是继发于动脉瘤的短暂出血及随后血栓形成。

●SAH最常见的病因为囊性动脉瘤或动静脉畸形（AVM）（3%～6%），但也可发生于创伤。病史通常会区分两者，但偶尔情况下，出血会在创伤前就发生。详细的病史采集是必不可少的。少见的病因是真菌性、肿瘤性和血流相关的动脉瘤。

注意：大部分（90%）自发性颅内动脉瘤发生在前循环中，包括前交通动脉、后交通动脉和大脑中动脉。

●SAH可以出现多种心电图（ECG）变化，如T波高尖或倒置、U波、QRS波群增宽、QT间期延长和心律失常，常常混淆，使医师难以诊断为心脏疾病。

临床表现

●目前尚无明确的临床规律能够排除SAH。

●个别病例有不同程度的意识水平的改变，定向力障碍、假性脑膜炎或局灶性运动不能。

●SAH较少出现脑神经异常（12%），但可在未破裂的扩张的动脉瘤患者中出现。

●第Ⅲ对脑神经麻痹是SAH最常受累的神经。

●大脑后动脉交通动脉动脉瘤患者由于第Ⅲ对脑神经麻痹，可能表现为同侧瞳孔扩大或偏离凝视。

●大脑中动脉动脉瘤的患者由于继发于颞叶或外侧裂的出血，可能表现为对侧偏瘫。

●当出血发生在颅后窝（10%囊性动脉瘤）时，可能表现为眼球震颤和共济失调。

●由于颅内压增高，SAH也可表现为第Ⅵ对脑神经麻痹。

●需要2～3h才能出现颈项强直。

●眼底检查显示20%以上的患者会出现视网膜前或透明膜下出血，并伴有更高的死亡率。然而，许多神经系统受累的意识正常的患者不会出现上述表现。

●有关体征和存活率，见表8-16中的Hunt和Hess分级系统。

给全科医师的特别提示

●SAH的初始误诊率为20%～50%。误诊使再出血风险增加了5倍，不良结局的风险增加了9倍。

●SAH的特征是症状突然发作——惊雷样头痛（伴随有呕吐）和快速进展的神经功能缺损。

●还要注意SAH患者不典型的表现，有颈部疼痛的先兆或头痛伴有低热。

●不存在头痛的SAH可能性不大。

●在任何50岁以上的患者中进行偏头痛的诊断需要注意。

●虽然罕见，但给予SAH患者镇痛治疗可以在一定程度上缓解头痛。

●初始血压通常较高。

●疑似患有SAH的患者应通过救护车转运至急诊室。