专家讲解眩晕最新诊断与治疗（专家讲堂冯加纯）

自1925年Brad-bury和Eggleston描述姿势性低血压综合征后，近百年来学者们非常关注自主神经功能减退患者在直立时出现晕厥前性头晕。

直立性头晕/眩晕（HOD/V）在临床中很常见，每个患者的临床表现不一样，且缺乏辅助检查手段。多年来没有统一诊断标准，直至2018年巴拉尼前庭工作委员会制定HOD/V诊断标准，于2019年3月发布。

HOD/V常见于直立性低血压（OH）和姿势性心动过速综合征（POST），以及血容量不足、贫血、自主神经疾病、双侧前庭疾病、周围神经病、良性阵发性位置性眩晕、持续性姿势-知觉性头晕和心脏疾病等。

流行病学

HOD/V目前尚无直接流行病学资料，基于社区调查显示，60岁以上人群直立性头晕为2%~30%。在一项涵盖各年龄段的人口调查中显示，为期1年的流行率为10.9%，终生流行率为12.5%。少数几项研究显示，直立性头晕伴OH在65岁以上人群中流行率为2%~20%。在一项大的人口基数究中，对20岁以上的成年人进行站立试验，观察直立性头晕发生率，发现直立性头晕的流行率为4.8%。

诊断标准

HOD/V是指直立过程中出现的头晕/眩晕。

1.HOD/V诊断标准（下述条件必须满足）

● 至少出现一次起立过程（从躺到坐/站或从坐到站）或站立状态发生的头晕/眩晕或不稳，坐下或躺下后症状消失。

● 站立或倾斜试验中记录到OH、POTS或晕厥（直立倾斜试验记录到OH、POTS和脑血流下降）。

● 不能用其他疾病更好解释。

2.可能的HOD/V诊断标准（下述条件必须满足）

● 至少出现5次起立过程（从躺到坐/站或从坐到站）或站立状态发生的头晕/眩晕或不稳，坐下或躺下后症状消失。

● 至少有一项伴随症状：全身力弱/疲乏，思考或集中注意力困难，视觉模糊，心动过速/心悸。

● 不能用其他疾病更好解释。

● 没有条件做直立性倾斜试验，或直立倾斜试验没有记录到OH或POTS，但卧立位脑血流有改变。

OH

OH是指在直立倾斜试验中，3 min内收缩压下降20 mmHg，舒张压至少下降10 mmHg。

OH常见的三种亚型：

● 神经源性OH（nOH）：源于交感儿茶酚胺能衰竭，站立或在倾斜试验中3 min内收缩压下降30 mmHg，舒张压下降15 mmHg；

● 迟发性OH：站立或在倾斜试验中，3 min后收缩压至少下降20 mmHg，舒张压至少下降10 mmHg；

● 初始性OH：站立后15 s内血压出现短暂下降（收缩压＞30 mmHg，舒张压至少下降10 mmHg），它可能是一种常见的晕厥原因。

POTS

POTS是直立不耐受的常见原因，好发年龄为15~50岁，女性居多，男女患病比为1:5。

POTS的病理生理是复杂而多因的，POTS的发病原因可以是循环系统部分去神经支配、低血容量、血液积聚于周围池或长期卧床。有些血中抗交感神经节乙酰胆碱受体抗体阳性，提示存在自身免疫型自主周围神经病。过度换气和心理因素也能形成POTS。POTS虽然不伴有OH，但其站立性头晕/眩晕症状与OH相似。POTS导致脑灌注下降和交感神经激活。

直立倾斜试验中10 min内，每分钟心率至少增加30次，或者心率超过120次/min，而不伴OH。对于12~19岁青少年诊断POTS要求每分钟心率净增40次。

HOD/V伴意识丧失——晕厥

晕厥的主要类型有反射性晕厥、OH导致的晕厥和心源性晕厥。HOD/V可以是反射性晕厥和OH导致的晕厥的前驱症状。如果HOD/V立即伴随晕厥，就直接考虑血流动力性原因。心源性晕厥前驱症状（头晕）的出现不一定与体位变化有关。

反射性晕厥最常见，也称迷走性晕厥（神经源性晕厥）。由自主神经反射引起，导致交感血管张力下降和迷走功能增强，血压下降和/或心率下降，它由长时间站立或特异场景刺激触发（如见血）。典型的血管迷走晕厥在意识丧失前60 s出现前驱症状和体征，如面色苍白、流涎、恶心、腹部不适、叹息和过度换气。

晕厥的分类

1.神经介导的反射性晕厥

● 血管迷走性晕厥：情绪引起（恐惧、疼痛、器械操作和晕血）和直立体位引起。

● 情景性晕厥：咳嗽和打喷嚏；胃肠道刺激（餐后、吞咽、排便和腹痛）；排尿（排尿后晕厥）；运动后（如大笑、演奏铜管乐器、举重）过度通气。

● 颈动脉窦性晕厥：颈动脉窦受到机械刺激；不典型情况（没有明显诱发因素和/或表现不典型）。

2.直立性晕厥

● 原发性自主神经调节障碍：主要见于神经系统变性疾病，如特发性直立性低血压、多系统萎缩、伴有自主神经异常的帕金森病及路易体痴呆。

● 继发性自主神经调节障碍：糖尿病、脊髓损伤、淀粉样变性、尿毒症。

● 药物引起的直立性低血压：酒精、血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药、抗帕金森药。

● 血容量不足：出血、腹泻、呕吐等。

3.心源性晕厥

● 心率失常引起的晕厥：心动过缓、窦房结功率异常、房室交界区病变、植入设备故障、各种心动过速、药物导致的心动过缓和心动过速、遗传性心率失常综合征等。

● 器质性心脏病：瓣膜病、心梗/缺血、肥厚型梗阻性心肌病、心脏肿块（心房黏液、肿瘤等）、心包疾病/填塞先天性冠状动脉异常、人工瓣膜异常。

● 其他：肺栓塞、急性主动脉夹层、肺动脉高压。

HOD/V的症状

1.由卧位或坐位到立位或坐位时出现头晕或眩晕；或卧位无头晕而在立位或坐位时出现头晕或眩晕，或立即出现，或走路一段时间出现。

2.伴随症状有乏力、认知障碍、视觉模糊，认知困难在老年人中明显，如思考和注意力受干扰；（更多的是头晕、头蒙、陌生感或空旷感、后头颈部双肩部酸胀无力、困倦、反复打哈欠）。

值得说明的是：即使对于已经明确了的HOD/V伴OH患者，反复进行倾斜试验，再出现OH的几率也相对减低。因此，如果记录不到OH或POTS，其他伴随的直立症状对于诊断HOD/V也有帮助。

HOD/V治疗

1.补液，根据气候和气温，建议每日饮2~3 L水。

2.适当调整盐的摄入量，建议2.3~4.6 g/d，注意对高血压和心源性水肿的影响。

3.适当运动增加肌肉力量，但不建议剧烈运动，增加体温，提高水分丢失。

4.避免核心体温升高，如热水泡澡、桑拿及剧烈运动。

5.睡眠时适当使用楔形床垫抬高头部，治疗伴有仰卧位高血压的患者。

6.使用压力衣物，如腹部加压及长筒压力袜。

7.少食多餐避免餐后低血压及血液在胃肠集聚，餐后2 h内尽量不要运动。

8.咖啡和阿卡波糖可减少餐后低血压的发生。

9.药物治疗：米多君和屈西多巴（FDA认证）对神经源性低血压治疗有效，氟轻松和吡啶斯的明（未认证）。

10.注意药物引起的体位性低血压，抗高血压药、抗抑郁药、抗胆碱药、类多巴胺药或血管扩张药等。

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