内镜下粘膜剥离术后遗症（镜益求精）

近日，一患者因“反复排粘液血便”到我院求诊。经内镜中心肠镜检查后发现，症状为结直肠多发息肉，息肉是绒毛腺管状腺瘤，其中在距离肛门10、15cm处分别有约3cm和0.8cm息肉，在距离肛门口30cm处有约1.0cm息肉，腺瘤部分可见轻度不典型增生。我院迅速召集内镜中心专家团队仔细评估病情后决定，采用内镜黏膜下剥离术（ESD）对其进行治疗。经过一个小时的手术，瘤体被顺利剥下，术后患者无出血、穿孔等并发症。病理结果证实病变符合绒毛腺管状肿瘤，部分腺体伴中-重度不典型增生，灶性区域有癌变倾向，基底切缘未见肿瘤。

内镜下粘膜下层剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）

内镜下粘膜下层剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）是由日本专家首先提出的将消化道早期肿瘤采取粘膜下剥离的方式进行一次性切除的内镜下微创手术，是治疗消化道早期癌的新术式。该手术通过人体自然腔道进行肿瘤的剥离和切除，免除了开腹手术的痛苦，同时也保证了器官的完整性，并且术后一般无须进行放化疗，5年生存率高达到95%以上，在极大提高患者生存质量的同时，也大大降低医疗费用的支出。因此，该技术已经在日本广泛开展运用，并纳入日本国民医疗保险，作为消化道早期肿瘤的首选方案。结直肠ESD由于肠道自身的解剖特点，一直是消化道ESD难度最高的部位之一。

内镜黏膜下剥离术（EDS）具有以下优点：：

1.创伤小、不改变消化道结构、避免外科手术风险，及在一定程度上不造成术后生活质量下降等优点；

2.患者可接受多个部位多次治疗；

3.使医生获得完整的组织病理标本，以供分析；

4.对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。

这是近年来国内外最新兴起的内窥镜下微创治疗手段之一，适用于食管、胃、十二指肠等上消化道及结、直肠的黏膜下良性肿瘤、黏膜的早期癌变以及具有癌变倾向病变的切除治疗。

从腺瘤性息肉发展到癌至少需要5年，平均在5~15年

ESD适应证：

食管病变：

（1）Barrett食管；

（2）早期食管癌：局限在黏膜层和没有淋巴结转移的黏膜下层早期食管癌；

（3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗；

（4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等。

胃病变：

（1）早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm，无合并存在溃疡的未分化型黏膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型黏膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型黏膜内癌；④肿瘤直径≤3cm；

（2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗；

（3）良性肿瘤包括胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。

肠道病变：

（1）巨大平坦息肉直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。

（2）黏膜下肿瘤来源于黏膜肌层或位于黏膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离；来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。

（3）类癌尚未累及肌层的直径<2cm类癌，其中包括直肠的类癌。

EMR及ESD禁忌证：

（1）胃肠镜检查禁忌证者；

（2）严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍并有出血倾向者；

（3）病变抬举症阴性，肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；

（4）超声内镜提示癌已浸润黏膜下2/3以上者。