土建水电工程安全事故（山东水利职业学院施工事故调查报告）

“4.15”建筑施工事故调查报告

2018年4月15日，山东水利职业学院实训楼项目施工工地内，一辆翻斗三轮车在装运大理石板的过程中发生倾倒，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约90万元。

事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规规章规定的有关规定，经区政府同意，随即成立了由区安监局、公安分局、住建局、人社局、工会组成的“4.15”建筑施工事故调查组 （以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加，聘请专家组成专家组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位

1.山东水利职业学院，由山东省水利厅举办的事业单位，开办资金10070万元，地址：日照市学苑路677号，是山东水利职业学院实训楼项目的建设单位。

2.山东蓝帅景观装饰工程有限公司，法定代表人武德乐，成立于2002年7月22日，注册资本1510万元，地址：山东省日照市海曲东路北水晶花园038号楼3楼。经营范围：室内外装饰工程、景观工程、玻璃幕墙安装工程、钢结构安装工程的设计、施工（凭有效资质证经营）；雕塑工程、园林绿化工程、市政工程、外墙外保温工程施工（凭有效资质证经营）；花卉苗木培植、销售；家居设计；钢结构制品、不锈钢制品、铝制品、铝合金门窗、塑钢门窗制作、安装；设备（特种设备除外）安装；五金、建材（不含危险化学品）、家居、木制品销售。山东蓝帅景观装饰工程有限公司企业资质为建筑装饰装修工程专业承包壹级，建筑幕墙工程专业承包壹级，防水防腐保温工程专业承包贰级，该公司为山东水利职业学院实训楼大理石地面装饰工程的承包单位。

3.日照鑫宏建设有限公司，法定代表人梁启全，成立于2006年5月25日，注册资本600万元，地址：日照市海曲东路123#。经营范围：土木建筑工程、室内外装饰工程、管道设备安装工程、消防设施安装工程施工；建筑机械（起重设备除外）维修、租赁；建材（危险化学品除外）销售。该公司为山东水利职业学院实训楼建设工程电气安装的施工单位。

4.山东博仲项目管理有限公司，法定代表人孙广玉，成立于1998年8月10日，注册资本1000万元，地址：曲阜市舞雩台路12-1号。经营范围：工业与民用建筑工程、装饰装修工程、设备安装工程、市政工程监理；建筑工程技术咨询服务；项目管理、造价咨询服务（凭资质证书经营）；仿古建筑工程、园林建筑及古建筑修缮工程、文物修缮工程、城市园林绿化工程的施工。山东博仲项目管理有限公司有房屋建筑工程监理甲级，水利水电工程监理甲级，公路工程监理甲级，市政公用工程监理甲级，机电安装工程监理甲级。该公司为山东水利职业学院实训楼项目的监理单位。

（二）工程基本情况

山东蓝帅景观装饰工程有限公司承揽山东水利职业学院实训楼大理石地面装饰工程项目：实训楼中心建筑面积36739.76平方米，地面大理石工程10000多平方米，实训楼中心地上5层，建筑高度为22.5米，本工程结构类型为钢筋混凝土框架结构，基础形式为柱下独立基础。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2018年4月15日，郑加红在山东水利职业学院实训楼项目工地内从事楼内电线线路安装工作，金宝国在实训楼4楼指挥吊运大理石板，下午2时40分许，郑加红来到4楼吊装大理石板的作业平台处同金宝国交谈，吊车突然起吊，带动满载大理石板的三轮车向作业平台的一侧倾倒，将郑加红和金宝国挤压在脚手架搭建的吊装平台的护栏上。

（二）事故救援及善后情况

事故发生后，现场人员组织施救并拨打了急救电话，救援人员迅速赶往事故现场，将郑加红和金宝国送往日照市人民医院进行救治，郑加红经抢救无效后死亡，金宝国住院治疗。

后来经过多方协商，与死者郑加红的家属协商签订了赔偿协议，赔偿款现已支付到位。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

信号工在无证上岗且未确认吊索是否脱钩具备起升条件的情况下，违章指挥起重司机起吊，导致吊索拉动大理石垛失稳，造成满载大理石板的三轮车倾倒挤压伤亡人员。

（二）间接原因

1.山东水利职业学院监督不力

山东水利职业学院作为实训楼项目的建设单位，山东水利职业学院基建办公室监督不力，未严格落实对进场施工单位和进场施工人员的监督。

2.山东蓝帅景观装饰工程有限公司安全生产主体责任落实不到位

山东蓝帅景观装饰工程有限公司作为山东水利职业学院实训楼大理石地面装饰工程的承包单位，对该施工项目安全生产负总责。该公司未对从业人员进行安全生产教育和培训；未保证特种作业人员持证上岗；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未给从业人员缴纳工伤保险费用。

3.日照鑫宏建设有限公司安全监管不到位

日照鑫宏建设有限公司作为山东水利职业学院实训楼施工工程电气安装分项的工程的施工单位，未落实对施工人员的安全监管，未及时阻止本单位施工人员进入吊装作业施工现场。

4.山东博仲项目管理有限公司监理职责不到位

山东博仲项目管理有限公司作为山东水利职业学院实训楼项目的监理公司，履行监理职责不到位。未贯彻执行文明施工、安全施工有关规定和制度；未检查特种作业人员持证上岗情况；未对施工单位的安全生产教育和培训进行有效的监督；未及时发现、整改和报告生产安全事故隐患。

5.宋祥欣安全管理不到位

宋祥欣作为山东蓝帅景观装饰工程有限公司在山东水利职业学院实训楼项目的项目经理，安全管理不到位，未对进场施工人员进行安全生产教育和培训；未对施工人员进行安全技术交底；未检查施工人员的作业许可证；未有效检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织并参与应急救援演练；未及时发现制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。

6.史建美履行安全员职责不到位

史建美作为山东蓝帅景观装饰工程有限公司的安全员，未有效检查安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。

7.金宝国无证上岗作业

金宝国作为山东水利职业学院实训楼项目的吊车指挥人员，未持有效证件上岗作业，违章指挥、违反安全技术规范和安全操作规程。

8.郑加红安全意识薄弱

郑加红作为日照鑫宏建设有限公司在山东水利职业学院实训楼项目的劳务人员，安全意识薄弱，违章进入吊装作业现场。

（三）事故性质

经调查认定，“4.15”建筑施工事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）建议移交司法机关处理

宋祥欣（身份证号：372802196807174714），为山东蓝帅景观装饰工程有限公司在山东水利职业学院职业实训楼项目的项目经理，安全管理不到位，未对进场施工人员进行安全生产教育和培训；未对施工人员进行安全技术交底；未检查施工人员的作业许可证；未有效检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织并参与应急救援演练；未制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为，对该事故发生负有责任。涉嫌犯罪，建议依法移交司法机关处理。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.史建美（身份证号：371327198103175442），为山东蓝帅景观装饰工程有限公司的安全员，未有效检查安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为，对该事故发生负有责任。责成山东蓝帅景观装饰工程有限公司对其作出内部处理。

2.金宝国（身份证号：371102198908254131），为山东水利职业学院实训楼项目的吊车指挥人员，未持有效证件上岗作业，违章指挥、违反安全技术规范和安全操作规程，对事故的发生负有责任，建议山东蓝帅景观装饰工程有限公司解除与其的劳动关系。

3.郑加红（身份证号：372802195606165032），作为日照鑫宏建设有限公司在山东水利职业学院实训楼项目的劳务人员，安全意识薄弱，违章进入吊装作业现场，对事故的发生负有责任，鉴于其本人在事故中死亡，免予追究责任。

（三）对有关责任单位处理建议

1.山东水利职业学院作为实训楼项目的建设单位，山东水利职业学院基建办公室监督不力，未严格落实对进场施工单位和进场施工人员的监督。建议山东水利职业学院加强对基建办公室的管理，落实对学院建设项目的监督，并将落实整改情况报送“4.15”建筑施工事故调查组。

2.山东蓝帅景观装饰工程有限公司作为山东水利职业学院实训楼项目的施工单位，对该施工项目安全生产负总责。该公司未对从业人员进行安全生产教育和培训；未保证特种作业人员持证上岗；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未给从业人员缴纳工伤保险费用；吊装作业的过程中未对周边进行隔离。建议东港区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》依法对山东蓝帅景观装饰工程有限公司作出处罚，对主要负责人武德乐处上一年年收入百分之三十的罚款。

3.日照鑫宏建设有限公司作为山东水利职业学院实训楼施工工程电气安装分项的工程的施工单位，未落实对施工人员的安全监管，未及时阻止本单位施工人员进入吊装作业施工现场。对该事故的发生负有责任，建议该公司加强内部管理，落实安全生产主体责任，并将整改落实情况报至“4.15”建筑施工事故调查组。

4.山东博仲项目管理有限公司作为山东水利职业学院实训楼项目的监理公司，履行监理职责不到位。未贯彻执行文明施工、安全施工有关规定和制度；未检查特种作业人员持证上岗情况；未对施工单位的安全生产教育和培训进行有效的监督；未及时发现、整改和报告生产安全事故隐患。对该事故的发生负有责任。建议东港区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》依法对山东博仲项目管理有限公司作出处罚，对总监代表郭志强处上一年年收入百分之三十的罚款。

五、事故教训及应采取的措施

为吸取事故教训，认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，进一步做好今后的安全生产工作，确保生产安全，特提出如下防范措施和建议：

1.山东蓝帅景观装饰工程有限公司、日照鑫宏建设有限公司应深刻吸取事故教训，认真剖析事故发生原因，作出深刻检讨。认真落实安全生产的主体责任，切实做到对从业人员的教育和培训，保证从业人员持证上岗，督促从业人员严格执行安全操作规程和规章制度，制定完善的隐患排查方案，杜绝类似事故再次发生。

2.山东博仲项目管理有限公司应举一反三，切实落实监理职责，依照法律、法规和工程建设强制性标准对工程项目实施监理，加强对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查。

3.山东水利职业学院基建办公室应吸取事故教训，加强对学院施工建设的管理，落实对进场施工单位和施工人员的监督，杜绝防范此类事故的再次发生。

4.各镇（街道）、各部门和单位要深刻吸取事故教训，痛定思痛，举一反三，充分认识当前安全生产的严峻形势，充分认识加强安全生产工作的极端重要性和现实紧迫性，坚守“发展决不能以牺牲生命为代价”这条红线，把安全生产责任落实到岗位、落实到人头，将安全发展的理念贯穿到经济社会发展和企业及各类生产经营单位生产建设经营全过程，正确处理安全与生产、安全与发展、安全与效益的关系，始终把安全生产放在首位，切实加强领导，建立健全安全生产责任体系，全面落实责任，层层狠抓落实，深入、持久、彻底地排查治理安全隐患，严格落实各项防范措施，严密防范各类事故的发生。

“4.15”建筑施工事故调查组

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