甲状腺tsh偏高的危害（TSH异常不一定是甲状腺疾病）

作者：陈泉峰 主任医师 驻马店市第六人民医院内分泌科

甲状腺疾病是内分泌科的常见病，在其诊治过程中，离不开各种实验室检查，如甲状腺功能测定（包括甲功三项：TSH、FT3、FT4；甲功五项：TSH、TT3、TT4、FT3、FT4）及甲状腺免疫指标测定等。

在阅读检查报告时，人们常常机械地参照化验单上面所附的正常值范围对自己的甲状腺进行评估，如果检查结果均在正常参考范围，就认为甲状腺没问题，而结果不在正常参考范围，就想当然的认为甲状腺一定有问题，实际上解读甲状腺疾病的实验室检查报告并不是这么简单，一定要结合临床实际，进行个体化分析，才能避免临床误判。

为此，本文总结了临床上可能会遇到的甲状腺实验室检查指标的特殊情况，并进行分析，以期为临床医生提供正确的诊断思路。

女性“妊娠期”与“非妊娠期”甲功正常范围不一样，判断孕妇甲功正常与否，切莫套用一般成人的参考范围

女性妊娠期体内某些激素的生理性变化可以影响甲状腺功能，这其中最重要的是人绒毛膜促性腺激素（HCG）和雌激素（E）。

一方面雌激素可使血清中甲状腺激素结合蛋白（TBG）的含量增加，因血液中99%的甲状腺激素都是和TBG结合在一起的，因此实验室测定的总甲状腺激素（TT3、TT4）水平可能会轻微升高，而游离甲状腺激素（FT3、FT4）通常保持正常。

另一方面怀孕早期HCG的分泌会有明显的增加，而HCG与TSH结构类似，因此HCG可以模拟TSH发挥作用，导致甲状腺激素水平轻度增加。甲状腺激素对TSH有负反馈作用，因此甲状腺激素水平增加后可导致TSH下降，所以在妊娠早期检查甲功时，往往会发现TSH接近正常值下限，甚至低于正常范围。这种情况在妊娠前三个月最为明显，而到妊娠中后期HCG迅速下降，约在妊娠20周下降到最低值，血HCG浓度约为高峰时的10%，持续至分娩，此期TSH可逐渐恢复正常。

正因为如此，在妊娠早期检查甲功时，若发现TSH轻微下降，TT3、TT4轻度升高，症状一般不太严重，对孕妇、胎儿无太大影响，大多都能自行缓解，孕妈不必担心，因为这属于孕期正常的生理变化，称作妊娠期一过性甲亢综合征，切莫诊断为妊娠期甲亢，治疗上以支持对症处理为主，不需要应用抗甲状腺药物。

另外，上述妊娠期的甲状腺激素特殊的生理性变化使妊娠期临床甲减的诊断标准也和常人的不同，结合2019年发布的《中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》（以下简称新指南）及单忠艳教授的解读，妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH＞妊娠期特异性参考范围上限（97.5th），血清FT4在妊娠期特异性参考范围之内。如果不能得到TSH妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下2个方法得到：普通人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值或者4.0mU/L。

新生儿甲减的诊断不可套用成人甲减的标准

一般来说，正常足月新生儿出生后，因面对与母体内截然不同的环境，处于高度应激状态，血中TSH水平急剧升高，约4～7天后才开始趋于一较稳定水平，出生后TSH和T4变化如下：

血清TSH浓度在出生后30分钟迅速上升至60～80mIU/L，在出生后24小时下降至20mIU/L，在1周左右缓慢下降至6～10mIU/L。所以：

➤新生儿出生一周后TSH>10mIU/L是异常的；

➤出生1～4天，总T4浓度正常范围是10～22mcg/dL（129～283nmol/L）；

➤游离T4水平在2～5ng/dl（25～64pmol/L）出生后4周，总T4范围在7～16mcg/dL(90～206nmol/L)；

➤游离T4水平在0.8～2ng/dL(10～26pmol/L)。

因此，对新生儿先天性甲减筛查通常安排在出生后48h～72h进行，这时只要TSH不超过10mIU/L便可认为是正常的，而成人甲减的诊断通常以促甲状腺激素（TSH）＞4.2mIU/L 作为诊断切点，如果不了解新生儿出生后TSH和T4变化特点及甲减的标准，而盲目套用成人甲减的诊断标准，势必做出错误的判断。

低T3综合征、低T4综合症莫误当成“甲减”治疗

住院病人特别是ICU重症病人，可出现低T3及低T4，TSH可呈现出一过性升高（通常<20 mU/L），但却未必一定就是甲减，常见于老年人、严重营养不良以及晚期恶液质的患者或全身性疾病（如发热、感染、肝硬化、糖尿病、尿毒症、急性心肌梗死、癌症、妊娠中毒症、神经性厌食），外科手术后等，是由于某些原因致T4在末稍组织转化成T3的酶活性受到抑制，T4转换T3减少，反T3（rT3）升高，这种转换异常有利于减少重症病人能量代谢，防止消耗多，是一种机体生理性保护反应，被称作低T3综合症或“正常甲状腺性病态综合征”，病性加重，进一步发展可形成低T4综合征，低T4综合征致死率高。如果把这种情况误当成“甲减”而给予甲状腺激素替代治疗，反而会适得其反，致使病情加重。

甲状腺自身抗体转阴不是甲状腺疾病的治疗目标

临床上部分患者甲状腺自身抗体（如TPOAb、TGAb、TRAb等）阳性，而甲功正常，亦无症状，总是疑惑甲状腺问题很大，千方百计搜寻消除抗体的药物，实际上甲状腺自身抗体阳性主要见于各种“自身免疫性甲状腺疾病（AITD）”，如桥本氏甲状腺炎可见TPO-Ab 和TG-Ab 显著升高，Graves 病甲亢患者也可有 TPO-Ab、TG-Ab 升高，但程度轻度或者TPO-Ab升高而TG-Ab正常，又比如TR-Ab在Graves 病患者中阳性率可达95% 以上，而其他原因引起甲亢（如亚急性甲状腺炎）一般为阴性。

临床上诊断检测甲状腺自身抗体的最大意义在于协助临床诊断，抗体滴度只能作为重要参考，甲状腺自身抗体水平高低与甲状腺疾病的严重程度没有直接的关系，甲状腺疾病的治疗目标是纠正甲功异常，并非是让抗体转阴。

TSH异常不一定都是甲状腺疾病

TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标。国内外均推荐以血清TSH作为甲状腺功能紊乱的首选筛查项目，其原因是血清TSH比甲状腺激素更敏感，血中甲状腺激素的变化，可负反馈地导致血清TSH水平出现显著改变；而且TSH不和血浆蛋白结合，其他干扰因素也比甲状腺激素少，更可靠。所以T3、T4正常，TSH降低或升高的结果模式一般被解释为亚临床甲亢和亚临床甲减。

然而，TSH在反映甲状腺功能方面也存在一定的局限性，并不是说凡是TSH异常就一定是甲状腺有问题。

1.应激状态影响TSH水平

如新生儿出生后前三天，因住院和穿剌采血引起的紧张、恐惧、寒冷、运动及其他疾患等所致的应激状态，可通过大脑皮质等途径导致TSH分泌迅速显著增加。

2.TSH结果异常但并非甲状腺本身的病变

促甲状腺激素腺瘤（TSH瘤）血中TSH增高，T3 和T4测定可增高；异源性TSH综合征血中TSH 或TSH类似物增高，T3 和T4测定可增高或正常；β型甲状腺激素抵抗综合征等可见TSH正常或升高，而T3、T4升高；促甲状腺素不敏感综合征（TSH抵抗综合征）可见血TSH显著升高，而T3、T4下降或正常；因下丘脑、垂体肿瘤、手术、放疗、产后垂体出血坏死引起垂体性和下丘脑性病变引起的甲减，FT3、FT4降低，血清TSH也降低。这些特殊疾病的甲功结果往往不能用垂体-甲状腺轴的正负反馈原理解释。

3.TSH的检测结果也容易受到一些干扰因素影响，导致测定结果偏高(多见)或偏低(少见)

常见干扰因素包括：异嗜性抗体（或TSH-免疫球蛋白复合物即巨-TSH）、生物素、抗链霉亲和素抗体、抗钌抗体等，临床上检验科需要改进检测方法，尽可能排除检测干扰带来的误差。总之，作为临床医生，必须了解甲功各项指标的适用范围及局限性，要明白每项指标的意义，不要过度担心，更不要掉以轻心，在解读甲功报告时，一定要注意结合患者的病史及其他相关检查，加以综合分析判断，才能做出正确的诊断。

参考文献：

[1]宁光 . 内分泌学高级教程 [M]. 北京 中华医学电子音像出版社 2016:356-358.

[2]中华医学会内分泌学分会. 成人甲状腺功能减退症诊治指南[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2017, 33(02): 167-180.

[3]中华医学会内分泌学分会. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2019, 35(8):636-665.

,