2分钟看懂白血病（关于急性白血病您了解多少）

导读

急性白血病病情发展迅速，快速诊断急性白血病并开始相应的治疗至关重要。急性淋巴细胞性白血病（Acute Lymphocytic Leukemia ，ALL）是一种恶性骨髓疾病，早期淋巴样前体增殖并替代了正常骨髓造血细胞。ALL病例大多发生在儿童当中，但ALL相关的死亡患者大多为成年人。

急性髓细胞性白血病(Acute Myeloid Leukemia ，AML)也是一种恶性骨髓疾病，其造血前体在发育早期即被阻滞。AML患者通常表现出骨髓衰竭或白血病细胞侵润的症状，亦或两者兼有。因其发生时间过程有所不同。

您是否对急性白血病相关的诊断和治疗已了然于胸？不妨尝试以下测试一探究竟吧！

问题1

关于ALL的描述，您认为以下哪项说法最准确？

A.相比于白人儿童，ALL在黑人儿童中更常见

B.大多数成人ALL患者有可识别的风险因素，通常为辐射暴露

C.ALL患者通常出现发烧，无其他感染证据

D.相比于AML患者，白细胞淤滞在ALL患者当中更为普遍

正确答案：C

ALL患者通常表现出与白血病细胞直接浸润骨髓或其他器官有关的症状，或出现正常骨髓成分减少相关的症状。发烧是ALL最常见的症状之一，在ALL患者中发烧通常发生在无其他感染证据的情况下。因此，在这些ALL患者中，必须假设所有发烧均由感染引起，直到证明并非发生感染。若不及时、积极地抗感染治疗可能是致命的。在接受ALL治疗的患者中，感染仍是最常见的死亡原因。

据估计，美国每年约有6000例新发ALL病例，与世界范围内发病率相似。其中，白人儿童比黑人儿童患病的频率更高，且男性儿童的患病率相对略高。2-5岁儿童中，ALL发病率最高，随着年龄的增长而下降。

尽管ALL患者可能由于大多数成年ALL患者均无可识别的风险因素。暴露于辐射后通常发生的白血病为AML，而非ALL。尽管ALL患者可能由于外周循环中存在大量淋巴母细胞而出现白细胞停滞的症状（例如呼吸窘迫，精神状态改变）。但是ALL的白细胞减少情况要比在AML患者中较为罕见，仅在白细胞计数最高（即每微升数十万）的患者人群当中发生。

问题2

关于AML的描述，您认为以下哪项说法最准确？

A.与男性比，AML在女性当中更为普遍，平均确诊年龄为55岁

B.新发AML患者最常见的风险因素为烟草暴露

C.年轻患者（<30岁）的症通常持续数周至数月;而老年患者（>60岁）通常在24-48小时内进展为急性症状

D. 尽管白细胞总数增加，但AML患者的中性粒细胞水平通常降低

正确答案：D

AML患者表现出因骨髓衰竭或白血病细胞浸润或两者兼有而引起的体征和症状。在一些患者中，尤其是年轻患者，可出现急性症状，持续数天到1-2周。其他患者的病程则更长，疲劳或其他症状持续数周至数月。病程较长可能提示先前已有血液学疾病。

AML患者虽然白细胞总数增加，但中性粒细胞水平通常降低。无论是否感染，AML患者通常会出现发烧。绝对中性粒细胞计数最低（即<500个细胞/μL，尤其是<100个细胞/μL）的患者人群感染风险最高。AML常见于老年人，平均确诊年龄约为68岁，45岁以下患者较为少见。男性患AML的概率高于女性，但是两者的平均寿命风险几乎相同。

AML的病因涉及多方面因素，包括先前的血液系统疾病、家族遗传、环境暴露和药物暴露。但大多数新发AML患者无可识别的风险因素。AML最常见的风险因素为先前的血液系统疾病，其中骨髓增生异常综合征最为常见。吸烟人群患AML的风险不高，但是相比于非吸烟人群患病风险具有统计学意义的提升。

问题3

关于ALL的检查，您认为以下哪项说法最准确？

A.诊断ALL需要通过流式细胞术分析免疫表型，并使用瑞特/吉姆萨染色后的骨髓穿刺液涂片进行形态学评估

B.确诊ALL需要骨髓中淋巴母细胞≥10%

C.只有ALL中出现末端脱氧核苷酸转移酶(TdT)阳性

D.不可对疑似ALL患者使用腰椎穿刺(LP)检查

正确答案：A

美国国立综合癌症网络(NCCN)指南中对ALL的诊断要求：

确定骨髓中淋巴母细胞≥20%

对瑞特/吉姆萨染色后的骨髓穿刺液涂片进行形态学评估

对苏木精—伊红染色的骨髓活检切片进行分析

使用流式细胞术分析免疫表型

确定白血病克隆的标准基线，以便之后分析最小残留病情况

虽然大多数L1，L2型ALL为TdT阳性，但并不是只有ALL呈TdT阳性，并且L3型ALL（成熟B细胞）中无TdT。不过TdT有助于区分ALL和更成熟的恶性淋巴瘤（即非霍奇金淋巴瘤）。

LP用于评估中枢神经系统(CNS)状况，通常使用于儿科患者的检查中。NCCN指南建议使用LP的时机应参考治疗方案，并建议在初始鞘内治疗时进行LP。

问题4

关于AML的检查，您认为以下哪项说法最准确？

A.对急性早幼粒细胞白血病（APL）患者应使用荧光原位杂交(FISH)检测代替细胞遗传学检测

B.AML患者中最常见的凝血障碍为弥散性血管内凝血(DIC)

C.大多数AML患者的乳酸脱氢酶(LDH)和尿酸水平下降

D.通过分子骨髓评估发现，核磷蛋白(NPM1)突变为AML患者中最常见的突变，且与化疗效果减弱存在关联

正确答案：B

AML的检查包括：

血检

骨髓穿刺和骨髓活检

遗传学异常分析

影像诊断

通过流式细胞术对骨髓或外周血样品进行免疫表型分析可区分AML与ALL，并进一步确定AML的亚型。对骨髓进行细胞遗传学检测可获得重要的预后信息，并可通过确诊APL来确定治疗方向。

虽然DIC并非AML的主要症状，但DIC为AML患者最常见的凝血障碍。DIC会导致凝血酶原时间延长，血纤蛋白原水平降低以及血纤蛋白分裂产物的产生。APL为DIC相关的AML中最常见的亚型，急性单核细胞白血病患者有较高几率出现DIC。通过复查外周血涂片可在全血细胞计数中确认DIC。DIC可能导致致命的出血情况，需要进行紧急治疗。

大多数AML患者LDH水平与尿酸水平升高。这些升高可能表明患者出现肿瘤溶解综合症，应尽快进行治疗。在治疗前应进行肝功能检查和血液尿素氮/肌酐检查。

AP患者L具有t(15;17)染色体异常，可通过细胞遗传学检测确诊APL。与传统的细胞遗传学检测相比，FISH检测可以更快发现细胞遗传学异常的概况，但FISH检测不能取代传统细胞遗传学检测。

常规细胞遗传学检测无法发现的几种异常对于AML患者的预后具有重要意义，应使用其他检测评估骨髓情况。APL患者应检测其骨髓PML/RARa基因重排的情况，在条件允许的情况下应检测骨髓中是否存在Fms样酪氨酸激酶3(FLT3)和NPM1突变。FLT3是AML患者最常突变的基因，三分之一的AML患者出现FLT3突变。NPM1突变与化疗效果增强存在关联。

问题5

关于急性白血病的治疗，您认为以下哪项说法最准确？

A.虽然对大多数AML患者推荐使用全反式维甲酸，但是对疑似APL患者禁止使用全反式维甲酸

B.NCCN建议对所有ALL患者进行CNS预防治疗

C.AML患者有很高的肿瘤溶解综合症(TLS)风险，NCCN建议常规进行TLS预防治疗

D.65岁以上，费城染色体阴性(PH-)的患者禁止使用皮质类固醇

正确答案：B

NCCN建议尽可能将ALL患者纳入临床试验中，若无法纳入则一线治疗应基于患者年龄和风险分层进行治疗：

费城染色体阳性(PH )的青少年ALL患者：化疗联合酪氨酸激酶抑制剂(TKI)。如果有合适供体，则进行同种异体干细胞移植。如果无法进行移植，则继续多药化疗联合TKI。

费城染色体阳性(PH )，年龄小于65岁的成年ALL患者：化疗联合TKI。如果有合适供体且患者状态良好，无合并症或合并症有限，则考虑进行同种异体干细胞移植。如果无法进行移植，则继续多药化疗联合TKI。

费城染色体阳性(PH )，年龄大于65岁或具有大量合并症的ALL患者：TKI联合皮质类固醇或TKI联合化疗(需评估患者终末器官功能障碍情况)

费城染色体阴性(PH-)的青少年ALL患者：儿科式多药化疗

费城染色体阴性(PH-)，年龄小于65岁的成年ALL患者：多药化疗

费城染色体阴性(PH-)，年龄大于65岁或具有大量合并症的ALL患者：多药化疗或皮质类固醇（需评估患者终末器官功能障碍情况）

NCCN建议对所有ALL患者进行CNS预防治疗。

NCCN指南和欧洲肿瘤内科学会指南对AML患者的治疗建议：

应在遵循多学科方法，且可参加临床试验的专业医学中心进行治疗

治疗方案包括诱导治疗（合并蒽环类和阿糖胞苷）与巩固治疗，在中高危患者中可进行同种异体干细胞移植

如果怀疑患者为APL，应立即对患者使用全反式维甲酸

NCCN指南还对AML患者的治疗建议：

使用去白细胞，辐射的血液制品

预防肿瘤溶解：并非所有AML患者都有很高的TLS风险。TLS的风险因素包括预处理血清LDH水平高于实验室正常值、肌酐水平>1.4 mg/dL、尿酸水平>7.5 mg/dL、白细胞计数>25×10^9个细胞/升。

预防性抗生素的使用和选择应考虑耐药

医脉通编译自：Fast Five Quiz: Acute Leukemia;Medscape;20191022

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