实施drg付费应具备的基本条件（DRGs收付费改革怎样更）

作者：秦永方

誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方

DRGs真的来了，全国4 26共30个市地国家医保DRGs试点全面启动，让许多医院措手不及，让医生压力无比，让医院绩效管理迷茫，也让患者预期无底，所以说，DRGs付费制度方面改革，要让各方都熟悉“有道理”，不是容易的一件事。

1.DRGs付费制度咋回事？

DRGs按照ICD-10的诊断码和操作码,将临床特征和医疗资源消耗相似的出院者分为同组，并编制各诊断相关组的编码、确定各组的费用偿还标准。是目前国际上最为广泛使用的住院医疗服务的支付方式，是世界上公认的最有效的控制医疗费用的一种方法。DRGs收付费改革是促进三医联动改革的重要和有效抓手，是连接患者、医疗机构和政府补偿的重要政策枢纽，对规范医疗服务行为，推进医疗药品领域改革起重大作用。

我国关于DRG有C-DRG(简称北京版)和CN-DRG（简称试点版）是2个不同的版本。其分组的核心依据也是不一样的，CN-DRG是使用ICD10和ICD9做为分组的依据。采用临床医生诊断疾病所使用的“疾病诊断术语”，更符合临床实际.C-DRG是使用中国临床疾病诊断规范术语集（CCDT）和中国医疗服务操作分类与编码（CCHI）,是根据中国临床实际操作自主研发的编码体系，使分组更精确.

2016年10月18日，国家卫计委就召开DRG收付费的专门讨论会，选取福建三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市三个城市作为C-DRG医保收付费改革试点。C-DRG将目前所有可以诊断的疾病分为23个系统(含中医)；按照治疗方法，分成3部分—手术室的手术治疗、手术室外的手术治疗及内科药物治疗；按照疾病轻重归类，分成484个基本组；按照有效合并症，将每个基本组进一步分成3-4类，形成958个细分组。

2.DRGs付费为何“有道理”

按DRGs收付费，是基于医保基金大盘，从医院“点菜”医保“买单”的“后付费”医保付费模式，转型为医保“打包”的“预付费”医保付费模式。

对于医保部门来说，更加关注在医保基金有限性的前提下，通过支付支付改革，化解医保基金有限性与民众医疗消费无限性，与医院对收入驱动无限性的矛盾，如何才能购买更多“质优价廉”的医疗服务，可以预计的是国家医保局推行的DRGs支付改革，肯定会更加侧重控费。伴随着人口老龄化加速，慢性疾病谱爆发的现实，确保医保基金“安全与风险可控”是“硬道理”，这是最大的民生，是涉及到社会的和谐稳定的大事情。

DRGs支付相对于目前的按照医疗项目后付费制度“有道理”，倒逼多开项目多赚钱的医疗服务行改变，倒逼医院更加关注药品、耗材、检查成本管控，有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，降低患者医疗费用负担，提高医保基金使用效率。

3.DRGs收付费改革要“创新”驱动

DRGs收付费制度改革，涉及到医保、医院、患者、药企各方利益，牵一发而动全身，如何让各方对DRGs理解起来“通俗易懂”，从理论研究和各方接受程度，都需要“创新”。

（1）分组规则要统一

如何对相关疾病进行分组，各地版本不一致，需要建立全国统一的分组规则,鼓励医疗IT企业在统一的规则下开发分组器，国家医保局统一制定接口视图规范，允许各地医保部门自行选择分组器供应商，这样的创新，可以打破为了DRGs分组器垄断之争的角力，统一规则的多元厂商，有利于市场竞争活力，也可以防范一家独大带来的“被绑架”，更加有利于快速推进DRGs。

（2）指标计算不能“太神秘”

DRGs相关的6大指标，计算公式不能“太神秘”，DRGs支付制度是为了落地，需要相关方认真的理解和学习，不熟悉游戏规则，各方如何参与这个游戏，所以说，指标计算垄断保密不可取，试运行结束就需要规则公开，才更加有利于推行实施DRGs.

（3）付费规则要透明

有了统一分组规则，指标计算也清晰了，就需要医保付费规则透明，医保管理部门作为医保基金的管理者，付费规则影响到医院的医疗服务行为，影响到患者利益的保障，影响到药材供应商的利益，所以说，付费规则要透明，让医院清楚DRG预付费对医院的利弊得失，药品、耗材、多做项目和检查都将成为医院的成本。让患者清楚DRG付费与收费同步，个人医疗费用负担比例不增加，更加清楚看病前就知道个人需要承担多少，让看病心中更有数。让药企了解DRGs付费对他们利益的冲击，医保部门药材集中采购，虚高定价的空间必然要压缩，DRGs预付费以后，医院也会对药材成本管控更加关注，双重压力下药企传统的营销成功的模式需要回归理性。

4.DRGs收付费改革倒逼医院绩效迭代升级

国家医保局选择30个DRGs付费试点城市，未来医保收付费改革的方向一定从按项目付费过渡到按床日、人头、病种，最终形成住院病人按DRG多元复合化的医疗支付方式。DRG与按项目收付费在机制上是一种根本性变革，对于政府、医保、医院和患者的行为与思维方式都存在影响。特别是对医院绩效激励模式带来的冲击和挑战无比，倒逼医院绩效“迭代升级”。

（1）目前医院绩效激励“真谛”

在目前医保按照项目后付费的制度下，医院绩效激励导向与之配套，按照单项提成、收支结余提成、成本核算或者医疗项目点数（RBRVS）等绩效模式，激励多做项目、多收入，科室才能多拿绩效，医院才能增收，不多做项目，节省了医疗费用，医保也不奖励，等于医院失去了收入，所以医院绩效设计不会主动激励节省医疗费用，容易诱导大处方、高值耗材以及过度检查，推动医药费用上涨过快，医保资金不堪负重、居民群众的医药费用的负担日益加重。

（2）医院绩效迭代升级之路在何方？

医院绩效迭代升级之路在何方？伴随着门诊统筹的推进，结合DRGs收费费改革，成本为王才是未来绩效激励“真谛”。

门诊均次成本管控绩效设计应对=（门诊诊疗人次积分 门诊医疗服务项目积分）*门诊人次均次成本率*患者满意度

住院患者病种成本绩效设计应对=（出院患者人次积分 DRGs积分）*DRGs病种成本率**患者满意度

DRGs收付费制度改革，已经影响到医院、科室和个人的“钞票”，对医院绩效带来了较大的冲击，单靠说教很难确保医务人员惯性思维改变，需要绩效指挥棒配套才能“立杆见效”，医院绩效管理设计需要与时俱进，让更加“有道理”，充分激励调动医务人员的积极性，顺应和支持DRGs医保支付制度改革才是真，这是历史潮流的大趋势。

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