桡骨远端骨折复位的标准（桡骨远端骨折闭合复位固定技术）

来源：山西医科大学第二医院

作者：梁炳生

基本概念

1、桡骨远端骨折分型：Colles、Smish、Barton、反Barton。

（1）Colles骨折：又称伸直型桡骨远端骨折，多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤，占桡骨远端骨折的90.2%。

（2）Smith骨折：又称屈曲型桡骨远端骨折或反Colles骨折，常由于跌倒时腕关节屈曲、手背着地受伤引起，占桡骨远端骨折的7.8%，较少见。

（3）Barton骨折：又称桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位。

Barton-在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力经腕骨传导使桡骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之向背侧移位，约占桡骨远端骨折的2%。

反Barton-当腕关节屈曲、手背着地时受伤，可发生桡骨远端掌侧关节面骨折及腕骨向掌侧移位，此类骨折较少见。

2、桡骨远端正常角度

掌倾10°至15°，尺偏20°至25°。

图1 尺偏角20°-25°，桡骨茎突比尺骨茎突高出约1.5cm

图2 掌倾角：10°-15°

3、X片检查：腕正、侧、斜位片，前臂肘正侧位片。

4、三柱理论：桡侧、中、尺侧柱。

桡侧柱：桡骨茎突桡骨舟骨窝。

中柱：桡骨月状窝乙状切迹。

尺侧柱：尺骨远端、三角纤维软骨盘和下尺桡关节。

5、AO分型

AO分类方法很适合桡骨远端骨折，它将骨折分为三种主要类型，每一型又根据骨折的严重性和复杂性分成不同的组合亚组：

A型：关节外骨折。

A1，尺骨干骨折，桡骨为损伤（A1.1，尺骨茎突骨折；A1.2尺骨干简单骨折；A1.3，尺骨干骺端粉碎性骨折）。

A2，桡骨骨折，简单型，有嵌插（A2.1，桡骨无倾斜；A2.2，桡骨背侧倾斜，即Pouteau-Colles骨折；A2.3，桡骨掌侧倾斜，即Goyrand-Smith骨折）。

A3，桡骨骨折，粉碎型（A3.1，桡骨轴向短缩；A3.2桡骨有楔形骨片；A3.3，桡骨粉碎骨折）。

图3 A型骨折

B型：部分关节骨折。

B1，桡骨骨折，矢状面（B1.1，外侧简单型；B1.2，外侧粉碎型；B1.3，内侧型）。

B2，桡骨背侧缘骨折，即Barton骨折（B2.1，简单型;B2.2，合并外侧矢状骨折；B2.3，合并腕关节背侧脱位）。

B3，桡骨掌侧缘骨折，即反Barton骨折，或为Goyrand-smithll型骨折（B3.1，简单骨折，小骨片；B3.2，简单骨折，大骨片；B3.3，粉碎骨折）。

图4 B型骨折

C型：全关节骨折。

C1，桡骨骨折，关节面和干骺端都为简单型（C1.1，后内侧关节骨折；C1.2，关节面矢状骨折；C1.3，关节面冠状面骨折）。

C2，桡骨骨折，关节面简单型，干骺端粉碎型（C2.1，关节面矢状骨折；C2.2，关节面冠状骨折；C2.3，关节骨折延伸至桡骨干）。

C3，桡骨骨折，粉碎型（C3.1，干骺端简单型；C3.2，干骺端粉碎型；C3.3，关节骨折延伸到桡骨干）。

图5 C型骨折

闭合复位固定

1、最佳时间是伤后1-2天或肿胀消退后即伤后5-7天，一般伤后10天左右即失去手法复位固定的时机。

2、优点：

（1）骨折后骨折断端会分泌大量成骨因子，闭合复位固定，成骨因子保留，骨愈合增快。

（2）规避了手术与麻醉的风险。

3、弊端：

（1）手法复位后须石膏或支具外固定4-6周，不能早期功能锻炼，影响腕手功能恢复。

（2）手法复位无法做到精确解剖复位。

4、闭合复位的五大要素：

整复时间-早期

麻醉方法-保证无痛

复位技术-根据骨折类型决定复位手法

固定位置-根据骨折类型决定固定体位

固定期限-根据骨折稳定决定固定时间

5、复位方法：

对于无移位或轻度移位的闭合性骨折，或者有移位但可以复位且能保持稳定的骨折，建议采取保守治疗。

手法复位手法：

1%利多卡因5～10me骨折断端麻醉，肩外展屈肘90°前臂旋前，助手双手握住前臂近侧，术者面对患者，将双拇指置于骨折远段背侧，拔伸牵引5分钟(沿骨折方向)，提按(掌背)捺正(侧方)；术者拇指先纠正侧方移位，再纠正掌背移位；石膏固定4周。

6、不稳定类型骨折可经皮穿针固定 石膏固定：

适用于骨折断端背侧骨皮质碎裂不稳定型骨折，经石膏夹板固定后，仍发生再移位患者（可用CT摄片了解断端情况），经皮穿针固定力较夹板固定力更坚固。

经皮穿针固定技术：

需常规皮肤消毒后，由桡骨茎突处进针（注意避开桡骨茎突内侧皮下静脉），穿过骨折线直达桡骨近段骨折骨皮质，可轻度穿透骨皮质或在髓腔内弯曲，均可起到克氏针固定效果。另一枚克氏针可交叉固定，一般穿入2根即可。外用石膏托固定，针尾剪短，外用纱布覆盖，三角巾悬吊患肢，术后3～5周后，即可拔除固定针。

手法复位 微型外固定架

石膏固定不能控制粉碎性不稳定骨折复位后再移位以及晚期塌陷，可外固定架治疗，依靠“韧带修复"的生物力学原理使骨折复位，利用软组织在牵引状态下对骨折片的整复能力复位。同时可中和各种导致畸形的力，防止发生再移位。

关键：1是复位，2是固定。

1、先手法复位同前。

2、穿针技术：

复位后在前臂、腕（骨折远端）或掌骨处（第二掌骨）穿针。桡骨茎突近侧10至20cm称之“桡骨裸区”，在桡骨的背侧与掌侧面交界处穿针（在肱桡肌腱背侧穿针）切口3-5cm防止伤及神经肌腱。第二掌骨在其桡侧面穿针，穿过二掌骨及三掌骨桡侧骨皮质。

（1）掌骨螺钉置入

第一枚螺钉位于第2掌骨基底部，在示指伸肌腱和第1骨间背侧肌之间，做一皮肤切口，用手术钳轻轻分开软组织，套筒保护软组织，打入1枚3mm Schanz螺钉，螺钉的方向与手掌平面呈45°，也可以与掌平面平行。通过导向器选取第二枚螺钉的位置。在第2掌骨打入第2枚3mm的螺钉。

掌骨固定针的直径不要超过3mm，固定针位置位于近端1/3部，对于骨质疏松的患者，最近端的螺钉可以穿3层皮质（第2掌骨，第3掌骨半侧皮质）这样螺钉固定力臂长、固定扭矩大，增加固定针的稳定性。

（2）桡骨螺钉的置入

在桡骨外侧缘，肱桡肌和桡侧腕伸肌间，骨折线近端3cm以上，约腕关节近端10cm的位置作皮肤切口，用止血钳钝性分离皮下组织直至骨面。注意保护在此区域内走行的桡神经浅支。与掌骨螺钉在同一平面，套筒保护软组织导向器引导下置入2枚3 mm Schanz螺钉。

3、骨折的复位与固定：

手法牵引复位C形臂透视下检查骨折的复位情况。

跨腕关节的外固定，难以完全恢复掌倾角，可以结合Kapandji针辅助复位、固定。

对于桡骨茎突骨折的患者，可以结合桡骨茎突克氏针固定。

维持复位的情况下，连接外固定支架，将外固定架旋转中心同腕关节旋转中心置于同一轴线上。

图6 正侧位透视，检查桡骨长度、掌倾角和尺偏角是否恢复，调整固定角度直至骨折复位满意

4、桡骨远端骨折合并下尺桡关节(DRUJ)分离：

绝大部分桡骨远端复位后DRUJ可自行复位。若桡骨远端复位后DRUJ仍然分离，采取手法挤压复位，应用外支架的侧杆固定。

图7 桡骨远端骨折合并下尺关节(DRUJ)分离，加用侧杆固定

图8 或于中立位或轻度旋后位使用克氏针贯穿固定DRUJ

5、C臂透视检查如果骨折复位不满意可用2mm克针撬拨，或切开皮肤骨膜起子撬拨打压植骨。

固定后注意事项

术后患肢持续抬高，以利于消肿。

于术后第3-7天复查看石膏有无松动，2周时复查X线观察有无再移位;如果无移位可根据骨折己复位情况于2-3周后更换功能位石膏托。

手术后6周复查，X线片骨折愈合后可拆除石膏托进行腕关节功能锻炼。

石膏固定期间注意患肩肘关节的功能锻炼，防止肩手综合症的发生。

作者简介

梁炳生

梁炳生，山西医科大学第二医院骨科主任医师，教授，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，山西省医学学科带头人导师。

社会任职：山西省医师协会手外科医师分会会长，中国医师协会手外科医师分会常委，山西省医师协会骨科医师分会副会长，山西省医学会手外科专业委员会名誉主委；国家自然科学基金委员会评审专家，国家教育部学位中心评审专家；《中华手外科杂志》《中国实用手外科杂志》《中国修复重建外科杂志》编委，《实用骨科杂志》常务编委。

科研成果：在国内专业杂志发表相关论文100余篇，SCI论文6篇。主编专著3部，获得科研专利4项。主持或合作国家自然基金课题4项，国家自然科学基金项目及省部级重点项目10项。

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