脊柱骨折治疗的基本原则（这种脊柱骨折容易诊断错误）

课程伊始，叶招明教授结合三例典型的病例开始了本次授课。

病例1：

患者、女性、71岁、乳腺癌病史5年、骨质疏松性骨折

病例2：

患者、男性、75岁、胸椎骨髓瘤

病例3：

患者、男性、68岁、肺癌腰椎骨转移

一直以来，脊柱病变始终是很多临床医生头疼的问题，也是众多学者不断研究与探讨的问题，尤其是其病变的复杂、治疗的难度大等，成为困扰很多医生的问题。到底如何才能明确鉴别脊柱转移性肿瘤和骨质疏松性骨折呢？

在本次授课中，叶招明教授结合自身多年临床诊疗经验展开了全面深入的解析，希望通过本次课程可以更好的帮助临床医生优化知识结构、系统梳理理论框架，为快速、准确诊疗提供更多的方法和方向。

对于很多医生来讲，二者的鉴别诊断难点主要在于：

• 高发人群相似

• 两种疾病影像学表现类似

• ECT 和PET-CT检查的特异性较差

• 两种疾病发病率高可以互有交叉

叶招明教授指出：其实鉴别二者的方法有很多，可通过临床表现进行鉴别、实验室检查进行鉴别，也可通过影像学表现进行鉴别。

1）临床表现的鉴别：

良性压缩骨折：

• 长期的腰背疼痛病史

• 脊柱的后凸畸形

• 极少产生神经损害的症状

恶性压缩骨折：

• 起病急、病程短

• 常见神经功能损害

• 全身性症状

• 原发肿瘤

• 脊柱不稳

2）实验室检查：

• 血常规、血沉

• 血生化

• 血清蛋白电泳

• 骨代谢标记物

• 肿瘤标记物

3）影像学表现：

X线表现的鉴别：

CT表现的鉴别：

矢状CT重建显示椎体内裂隙征和椎体后缘骨碎片后凸

侵犯椎体为脊椎转移瘤的一个特征性CT影像

椎弓根破坏是诊断转移性椎体压缩性骨折的特异性征象

MRI表现的鉴别：

71岁男性肺癌患者的胸椎磁共振图像、恶性椎体转移瘤显示椎弓根受累(星号)、后方信号异常(箭头)和凸起的后缘(三角形箭头)

64岁、男性、恶性椎体转移瘤(Th9椎体)显示硬膜外浸润

一位60岁女性乳腺癌患者的胸椎磁共振、椎体转移瘤(L2椎体)在所有层面上均呈弥漫均匀低信号

一位86岁女性轻微创伤的腰椎磁共振成像、骨质疏松性椎体骨折(L1椎体)表现为低信号强度带(箭头)和后退(三角形箭头)

胸腰椎压缩性骨折MRI图像

椎体形态改变同样具有重要的意义：

椎弓根破坏及软组织肿块：

椎旁软组织肿块是转移性椎体压缩骨折的另一特征性表现，肿块大而向周围侵润。在骨质疏松性椎体压缩骨折中则不会出现。椎体周围软组织呈薄环状，90%为良性、厚环状（＞1cm）可为良性或恶性、肿块状为恶性。

椎体信号强度的变化示意图

椎体信号强度的变化

液体聚集征

T2WI晕征，即恶性病灶常伴有程度不一的瘤周水肿，在T2WI上呈灶周晕状的高信号，提示恶性

穿刺活检 ：

• 椎体后壁受累

• 椎弓根受累

• 后方结构受累

3 项存在---病理性骨折的概率为 99.3%

2 项存在---病理性骨折的概率为 75%-87%

1 项存在---病理性骨折概率也有 12%

都不存在---病理性骨折的概率小于 0.68%

PET-CT：

左：单纯良性椎体压缩性骨折患者（男，62岁）18F-FDG PET/CT显像图。1A 横断位CT示L2椎体椎弓根未受累，椎旁无软组织肿块，融合图像示L2椎体呈片样轻度FDG代谢增高（箭头示），最大标准摄取值（SUVmax）为3.01；1B 矢状位ＰＥＴ图像示L2椎体呈条样FDG浓聚（箭头示）并平行于椎体上缘，融合图像示L2椎体形态为楔形；1C 冠状位融合图像示L2椎体呈条样FDG浓聚并平行于椎体上缘（箭头示）

右：肺癌术后骨转移所致椎体压缩性骨折患者（男，64岁）18F-FDG PET/CT显像图。2A 横断位CTＴ示骨质破坏不明显，融合图像示T11椎体呈不规则明显FDG代谢增高，SUVmax为9.10，椎弓根受累（箭头示）；2B 矢状位CT示T11椎体变扁，椎体形态为扁平形，融合图像示病变椎体不规则FDG浓聚（箭头示）；2C 冠状位融合图像示病变椎体不规则FDG浓聚（箭头示）

骨髓瘤所致椎体压缩性骨折患者（男，81岁）18F-FDG PET/CT显像图。A 横断位ＣＴ示左侧椎弓根骨质破坏（箭头示），融合图像示T11椎体呈片样FDG代谢增高（箭头示），最大标准摄取值为3.83；B 矢状位ＰＥＴ图像示T7、T11和T12椎体均呈条样轻度FDG代谢增高，并平行于椎体上缘（箭头示），融合图像示T7、T12椎体形态为扁平形、T11椎体形态为楔形；Ｃ．冠状位融合图像示病变椎体呈条样FDG浓聚（箭头示）

1～8骨质疏松患者PET/CT成像；9骨转移伴压缩性骨折PET/CT成像图；10 SUVmax对转移性椎体压缩性骨折诊断的ROC曲线图；11 LWR、FF及三者联合对转移性椎体压缩性骨折诊断的ROC曲线

两个容易误诊的疾病：

• 骨髓瘤
  

• 甲状旁腺机能亢进症
  

作者介绍：

叶招明

浙江大学医学院附属第二医院

浙江大学医学院附属第二医院骨科主任医师,博士生导师,浙江大学骨科研究所所长。担任中华医学会骨科分会骨肿瘤学组委员,中国抗癌协会肉瘤专业委员会骨转移瘤学组副组长,中国医师协会骨肿瘤协会四肢工作委员会副组长,浙江省医学会骨科学分会主委,浙江省抗癌协会骨与软组织分会主任委员,浙江省骨科医师协会副会长兼总干事,《中华骨科杂志》编委,《JBJS（中文版）》编委，《实用肿瘤杂志》常务编委，《中国骨肿瘤骨病杂志》通讯编委。

研究方向:骨与软组织肿瘤的临床诊疗和基础硏究。临床诊疗,具体包括骨与软组织肿瘤的保肢治疗,尤其关注骨盆肿瘤和脊柱与骶骨肿瘤的切除与生物学重建;骨与软爼织肿瘤的射频消融、液氮冷冻、3D打印等技术。基础研究,主要包括骨与软组织肿瘤的综合治疗,尤其关注骨肉瘤的免疫治疗、信号通路和分子机制、分子靶向和表观遗传学等方面；骨与软组织肿瘤的影像组学;骨科内植物抗菌材料涂层等。

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