腹痛诊断流程指南（遇到这种腹痛患者）

临床上引起腹痛的原因复杂多变，当腹痛遇到房颤，情况可不简单！看看下面的内容~

案例分享

患者燕某某，男，84岁，因上腹痛5小时急诊入院。

现病史：患者为上腹部持续性胀痛，阵发性加剧，偶烧心、反酸，周身乏力就诊于当地卫生院，给予口服药物治疗（具体药物不详），服药后呕吐，遂来我院就诊。

既往史：房颤、早搏病史10余年

入院评估：患者神志清，精神差，测T：35.8℃，P：66次/分，R：16次/分，BP：164/126mmHg。辅助检查：血常规 CRP SAA：C反应蛋白：44.23mg/L↑；血清淀粉样蛋白：106.22mg/L↑；白细胞：18.07×10^9/L↑；中性粒细胞%：85.7↑ 查体可见患者腹肌紧张，上腹部按压不适，余无异常。

腹部B超：正常。

腹部CT：未见明显异常。

ECG：房颤，余无明显异常。

诊疗计划：初步诊断"胃食管反流病 、急性冠脉综合征？心房颤动"，患者感染症状明显，给予一级护理，禁食；奥美拉唑抑酸及抗感染对症支持治疗,给予留院观察。

病情变化：在液体输入约1小时左右，护士巡视病房察看患者用药效果，患者诉腹痛持续不缓解，呕吐频繁，伴胸闷、气喘，立即给予氧气吸入、心电监护示：心率91次/分，呼吸32次/分，血氧饱和度87%，血压 95/67mmHg。遵医嘱给予继续补液、多巴胺静滴治疗。

密切观察患者生命体征变化。急查D-二聚体示 ：5.55mg/L↑、血气分析：血液酸碱度：7.28↓；乳酸：4.8mmol/L↑.....

约30分钟，患者诉不适症状仍未缓解，血压87/53 mmHg、血氧85%左右，并有持续下降趋势，立即复查心电图以排除急性心梗可能......

心电图结果显示较之前无特殊改变，不由得意识到问题的严重性，血压及血氧如此低， D-二聚体和乳酸如此高，休克的表现。并且该患者伴有多年房颤病史，栓塞了？

为进一步查明病因，立即行腹部增强CT，结果示：肠系膜上动脉栓塞。立即转至重症医学科给予进一步治疗......

分享理由

腹痛是临床常见的症状，急性肠系膜动脉栓塞缺乏典型症状与体征，患者常常以消化系统症状起病，常被误诊为其他急腹症或消化系统疾病。

主要表现以突发腹痛多见，程度相对剧烈，且疼痛部位不定，常与梗阻部位有关。病程早期一般全身症状不明显，若患者血管闭塞范围广，也可在较早时期就出现休克。

临床上房颤致脑栓塞发病率高，且随着头颅CT 的普及误诊率降低，而肠系膜动脉栓塞临床少见。栓子多来源于心脏，特别是有心房纤颤的患者，也可来源于动脉壁上的粥样斑块。

病情复杂多变，腹痛待查鉴别诊断之多，很难一下子确诊，因血管阻塞的性质、部位、范围和发病的急缓不同，发病时间不同，临床表现各异而误诊造成严重的并发症及致死亡。

该患者年龄偏大且伴有冠心病、房颤病史，很显然成为栓塞的高危人群。

经验分享

临床上引起腹痛的原因复杂多变，接诊腹痛患者时，首先应详细而全面地询问病史和疾病发展过程，根据患者的主诉结合仔细的查体，按降阶梯思维，对存在危险因素并出现急腹症的患者，尤其是老年患者，接诊护士应预见性地常规进行心电图检查，以明确房颤病史及排除急性心肌梗死的危险因素，因肠系膜上动脉栓塞多合并心房纤颤。如严重腹痛与体征不相符，排除心梗可能，房颤明确，一般止痛药无效等，应高度提高警惕，嘱患者卧床休息、禁食，给予心电监测、吸氧及建立静脉通道，遵医嘱用药维持水、电解质及酸碱平衡。

肠系膜上动脉栓塞早期症状不典型，缺乏典型的诊断指标，一般实验室检查无特异性，早期诊断无法确诊。对于不明原因腹痛患者留院观察期间，护士一定不要放松警惕，严密观察患者的生命体征变化，腹痛部位、持续时间、程度、有无腹泻或排血便、是否呕吐及呕吐物的颜色、性质、量，若患者的呕吐物或排泄物为血性，应高度引起重视，因急性肠系膜动脉闭塞使肠壁缺血、缺氧、肠粘膜坏死，血浆渗出至肠腔可导致患者呕吐物为一种不含凝血块的暗红色胃肠液，排泄物为血水样便；若出现明显腹胀及典型的腹膜刺激征时，提示可能出现了肠管坏死，所以发现异常及时通知医师，必要时腹部CTA检查，以进一步明确诊断，为确诊及治疗争取时间。

对于不明原因剧烈腹痛而又能够排除常见急腹症的患者，应尽早行D-二聚体、血气分析血液监测，乳酸升高则提示有缺血坏死的可能，D-二聚体升高则提示有栓塞的可能，如有异常，及早行进一步检查，以明确诊断。该患者病情发生变化后急查血气（乳酸升高）及D-二聚体，两者均有升高可说明一切。

小结

由此可见，肠系膜上动脉栓塞是临床容易误诊的急腹症，早期诊断是降低病死率的关键。接诊腹痛患者时对高危因素进行分析，对于疑似该疾病的患者尽早行进一步检查以明确诊断，一旦确诊，应积极行传统手术或介入治疗，除非条件不允许，尽量避免保守观察。早期诊断及采取合适的治疗方案能大大提高患者的生存率，保证患者安全。

参考文献：

[1]胡少辉，晏华军.急性肠系膜上动脉栓塞21例临床诊疗[Ｊ].中国现代普通外科进展,2018，21(03):228-229.

作者简介

文章作者：姜丛丛

作者单位：聊城市第二人民医院

封面图由璧山区人民医院胡悦建提供