97年南航737空难（停飞半年魂断凤凰山）

因身体原因停飞半年，复飞不久就出事

中国南方航空公司标志

1998年3月18日上午8时40分，一架隶属于中国南方航空公司珠海直升机公司的西科斯基S-76A型直升机（民航注册编号B-7306，出厂序列号760045，1980年1月1日出厂，至事发时机龄18年，总飞行时间3235小时又15分钟，是一架使用强度不是很高的老机。两台爱立信公司的250-C30S型涡轴发动机生产序列号分别为CAE890275和CAE890232，分别使用了10560小时又12分钟和11087小时又52分钟）从珠海九洲机场（九洲机场是一座小型通用直升机场，也是珠海直升机公司的主运营基地）16号跑道起飞，该机当天将要进行的是一次围绕九洲机场进行的本场穿云训练飞行，执行这次训练飞行的为珠海直升机公司的1名飞行中队长和1名正驾驶。

珠海直升机公司主基地九洲机场航站楼

该中队长时年49岁，1988年取得昼间教员资质、1989年2月取得夜间教员资质。总飞行时长5312小时，其中1511小时又53分钟是在飞运-5运输机时获得的；随后改装贝尔212型直升机并飞行了114小时又54分钟，随后再度改装S-76A型直升机，总共在S-76A上总共飞行了3685小时又13分钟。1997年9月因肾结石手术的原因停飞4个月，经过手术治疗康复后于1998年1月12日体检合格，同年2月赴美国进行了24小时的S-76B型直升机模拟器训练（当时珠海直升机公司正在引进S-76B型直升机）；3月12日进行了1小时又35分钟的间断飞行检查训练，结果为合格。从停飞至当天首次飞行他已经半年没有飞行。当天飞行时，他坐在左座副驾驶位置，负责监督正驾驶的飞行动作并负责对地联络。

本厂长绘制的南航珠海公司B-7306号S-76A直升机二视图

该正驾驶时年31岁，1992年9月取得昼间正驾驶资质，1995年8月取得夜间正驾驶资质。总飞行时长1653小时，其中117小时又57分钟是在贝尔206B上获得的，剩余的1535小时又7分钟都是在S-76A上获得的。1997年10月因身体超重原因停飞3个月，经过减肥锻炼后于1998年1月5日体检合格，同年2月赴美国进行了24小时的S-76B型直升机模拟器训练。1998年3月18日为其恢复飞行后的首次执照检查前的公司内部训练飞行，从停飞至当天首次飞行他已经半年没有飞行。当天飞行时，他坐在右座机长的位置。

两人都持有中国民航航线运输驾驶员执照，全部都在有效期内；都持有中国民航局颁发的飞行人员体检合格证。飞行前8小时休息良好，未发现又饮用酒类或含有酒精的饮料，也没有任何服药记录。

南航珠海直升机公司的飞行员们

南航珠海直升机公司B-7307号S76A直升机

当天九洲场站天气预报为：8时整实况，风向130°，风速每秒8米，能见度6000米，4个量碎云高330米，满天云高1000米，场温19℃，露点17℃，场压1018百帕。9时整实况，风向130°，风速每秒7米，能见度6000米，4个量碎云高330米，满天云高1000米，场温19℃，露点17℃，场压1019百帕。根据华南区域气象中心当日8时整实际探测记录，九洲机场600米高度风向158°，风速每秒9.6米。卫星云图显示九洲机场本场气象要素连续稳定，适合穿云训练飞行。

在起飞前一天的3月17日，中队长和正驾驶在研究本场穿云训练航路并进行座舱实习的时候，中队长讲解科目注意事项时还特别向正驾驶强调“不能偏入凤凰山区”。

……

九洲机场导航台

B-7306号机起飞后做得第一次穿云飞行十分顺利，航迹完全符合训练要求，穿云而出后飞过九洲机场导航台，随后按照计划爬升，左转进图作第二次穿云。但由于当天珠海三灶机场（2013年改名为珠海金湾机场）又盲降校飞计划，所以在原计划第二次穿云飞行的预定高度900米的时候有冲突。为了避免冲突，负责引导飞机飞行的深圳进近通过无线电与B-7306号机机组进行协商希望机组改变穿云训练的预定高度。

经过协商，机组同意将穿云高度从900米改为600米高度作NDB（无方向性信标）穿云。8时54分，B-7306号机以600米的飞行高度飞过九洲机场导航台，此时的飞行路线已经比预定的航线偏北了，可是当时中队长正在和深圳进近讨论穿云高度的问题而忽视了飞机航线的偏北，也没有按飞行计划要求的时间向九洲塔台报告“过指点标”，也没能严格按照九洲机场导航台的指示进入251°的预计航迹飞行，而是继续往北偏离航线。8时57分的时候B-7306号机向右转弯，九洲机场塔台要求该机距（珠海市空管站南屏）连胜围导航台7.3海里的时候报告，机组回复“收到”。但是B-7306号机转弯后已经偏左太多，使得该机非但没有切回连胜围导航台56°径向线，而是继续向西北偏航。

9时01分，B-7306号机机组回报：“DME（多普勒甚高频全向无线电信标测距）7.3（海里）。”

九洲塔台：“7306，请右转XXX°。”

中队长：“右转XXX，7306。”

这是中国南方航空珠海直升机公司B-7306号S-76A直升机和地面的最后联络。9时01分33秒B-7301号机和深圳进近失去联络，9时02分在雷达屏幕上消失。

本厂长绘制的南航珠海公司B-7306号S-76A直升机细节1

本厂长绘制的南航珠海公司B-7306号S-76A直升机细节2

深圳进近在屡次呼叫机组未果后马上联络中国民航中南地区管理局汇报B-7306号机失联的消息，随后派出搜救直升机进行搜索，最终在九洲机场330°方向、9公里的凤凰山（位于珠海市凤凰山森林公园界内）的第二主峰山坡上发现了B-7306号机的残骸。坠机坐标：北纬22°19′17″，东经113°32′45″。当派出的救援队伍赶到坠机现场的时候，飞机已经被撞碎、完全被烧毁，机上2人全部遇难，构成一起重大飞行事故（一等飞行事故）。

受中国民航总局委托，民航中南地区管理局派出调查组负责B-7306号机凤凰山空难进行调查。直升机生产厂家美国西科斯基公司、直升机引擎生产厂家爱立信公司也派出技术人员参加调查组、为调查提供技术支持。

根据现场勘察，B-7306号机失事现场第一撞击点海拔是410米，然后沿着山坡向上220°方向翻转，在翻转过程中，整个飞机的机身被撞碎、机身油箱破裂并起火，机体结构几乎完全被烧毁。残骸分布在长46米、宽13米的范围内，铝镁材质的机身构件被烧熔固化。主旋翼断成数截，仪表部分被完全焚毁。比较完整、还能辨别出原形的只有两台引擎、主桨毂和主减速器齿轮而已。

B-7306号机的残骸被回收后，西科斯基公司和爱立信公司的技术人员分别对机体残骸和引擎残骸进行分解检查。

飞机的机身、仪表已经全部被烧毁、烧熔，完全无法辨认，也无法确定坠机前的的仪表状态。

在主减速器残骸220°方位约2米的位置回收了保存尚可的主起落架收放机构残骸（机轮已经被烧毁），西科斯基公司的技术人员在经过分解后发现动作筒在伸出位，长度约为20厘米，证明B-7306号机在失事前主起落架已经被放了下来。

爱立信公司的技术人员也对引擎残骸进行分解检查，发现左侧一号引擎火焰筒内发现一些泥土和压气机叶片旋转时与机匣相磨刮下的金属屑，是飞机撞山过程中随气流吸入引擎的，证明在失事前飞机的引擎处在正常工作状态。

通过查阅B-7306号机的维修记录、结合对飞机残骸的勘察分析，证明B-7306号机直到撞山前都处在机组的可控状态。

本厂长绘制的南航珠海公司B-7306号S-76A直升机细节3

本厂长绘制的南航珠海公司B-7306号S-76A直升机细节4

B-7306号机没有安装飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器，因此无法还原在坠机前一刻驾驶舱内到底发生了什么以及机组成员在进行什么样的操作和进行了什么样的交流。

在技术人员在分解飞机残骸的时候，调查组通过调阅空地通话录音、采访当事人后证实：当天的飞行计划申请、放行单签发符合工作程序，九洲机场塔台、深圳进近和B-7306号机的联络都十分正常，当天值班调度员、签派员、飞行指挥员、预报员和观测员都持有有效上岗执照。

调查组对九洲机场导航台和连胜围导航台进行走访后认定：九洲机场导航台和连胜围导航台的DME、VOR（全向信标系统）、NDB系统都在年检有效期内，飞机失事当天的工作都很正常。所以排除了因为机场塔台通讯不畅和导航设备故障问题导致飞机失事的可能。

珠海凤凰山森林公园

但是，按照深圳进近和珠海九洲机场塔台管制协调程序，B-7306号机本次训练飞行应该由深圳进近失事雷达监控并提供雷达情报和咨询服务，但是当日深圳进近并没有对B-7306号机实施有效的监控服务。

另外经过调查，珠海九洲机场没有仪表近进图，只有仪表进、离场图和目视近进图，仪表进场图中对251°和56°航迹线标注使用连胜围VOR作引导，飞行员认为只能作为引导航空器进入仪表进近的起始点。公布的目视进近图由平面图、剖面图和天气标准，该图251°和56°航迹线未标明使用何种导航是被作航迹引导，加上该图右上角标明NDB/DME，飞行人员在九洲机场一直使用NDB作仪表进近。

调查组从深圳进近管制二次雷达录像取得事发当日B-7306号机的飞行航迹图。为了证实深圳进近二次雷达标图的精度，调查组赴深圳和澳门航管部门调查了上述两个部门执管的两部二次雷达对九洲机场多次飞行活动航迹的雷达标图。香港启德机场航管部门也向调查组提供了事发当日B-7306号机训练飞行情况和最后6分钟航迹的雷达标图。

调查组通过比对后发现：深圳、澳门和香港三地的航管部门执管的三部二次雷达标图都存在不同程度的误差，综合以上三地的雷达录像和空地对话录音，调查组还原了B-7306号机失事前的飞行航迹图。

根据该图的分析，B-7306号机在穿云过程中可能受到侧风的影响，逐渐向北偏离预定航线。穿云起始点偏在九洲机场导航台北面0.6公里，然后沿着251°预定航迹线平行飞行时，因受左侧风的影响，修正偏流不够，逐渐向预定航线背面偏离。在开始转弯时（连胜围DME3.0海里）已偏出预定转弯点约1.6公里，而转弯结束时以及偏出预定转弯改出点西北方向2公里。转弯结束后沿56°预定航线飞行时因同样受侧风影响继续北偏，偏离预定航线约21°，以致在到达下一个预定转弯点（连胜围DME7.3海里）时，已偏离预定转弯点4.96公里进入凤凰山区，在毫无察觉的情况下转弯下降时撞山失事。

机组在穿云过程中，与深圳进近管制和九洲塔台通话频繁。从进入第二次穿云开始到最后一次通话之间总共飞行时间607秒，通话达30次，而且许多地方是用不熟练的英语对话，造成身为教员的中队长精力被严重分散，放松了对正驾驶驾机是否对准航线的监控。

九洲机场没有仪表进近图，只有仪表进场图和目视进近图，珠海直升机公司飞行大队仅把目视进近图作为仪表进近穿云图使用，一些飞行员只使用NDB作穿云，而不用连胜围VOR作向台和背台引导，这也是造成本次事故的潜在因素。

本次飞行的两名机组成员因身体原因分别于1997年9、10月暂停飞行，至恢复飞行时已经接近半年没有飞行了。在间断飞行如此长的时间，技术生疏的情况下安排训练飞行科目时应该本着由简到繁的顺序。而这次飞行一开始就进行仪表穿云训练，这是珠海直升机公司在飞行训练计划安排上的失误，也是造成空难事故的原因。

最终，调查组得出了中国南方航空珠海直升机公司B-7306号S-76A直升机凤凰山空难的结论：由于机组在穿云过程中因驾驶舱管理和地面引导误差的双重原因，偏离预定航线并撞山失事。

对此，调查组提出了四条安全建议。

1、珠海直升机公司平时忙于生产飞行，人员分散，训练飞行少，飞行人员技术素质不高。因此应加强训练、提高技术水平，尤其注重提高飞行员仪表飞行能力和驾驶舱资源管理能力

2、九洲机场使用细则和仪表进场、离场图不规范，没有仪表进近图。在调查时飞行员普遍反映，目前使用的目视进近图在沿连胜围VOR56°径向线DME7.3海里下降至规定进近高度450米时距离凤凰山（海拔高度436米）太近，建议研究改进。

3、目前九洲机场由深圳进近管制，而深圳进近管制二次雷达负责深圳黄田机场（今深圳宝安机场）、南头（直升机）机场和珠海三灶机场、九洲机场和澳门氹仔机场五个机场的进近管制，很难对每个机场的飞行活动实行严格的监控，应该研究改进。

4、按照中国民航总局规定，直升机必须加装驾驶舱语音记录器和飞行数据记录器，必须尽早落实。

机库内的南方航空珠海直升机公司的S-76A直升机，拍摄：秋枫夜

B-7306号机性能数据：

机型：西科斯基S-76A

乘员：机组2人 载员13人（最大）

长度：16米

旋翼直径：13.41米

高度：4.415米

空重：3177千克

最大起飞重量：5307千克

发动机：两台爱立信公司的250-C30S型涡轴发动机，单台功率922轴马力

经济巡航飞行速度：287千米每小时

最大载重航程：761千米

实用升限：4200米

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