三尖瓣轻度反流手术可以治好么 预测干预的必要性

近日，JACC: Cardiovascular Imaging发表了一篇综述，对三尖瓣反流（TR）的发生机制、TR外科治疗的适应证、修复失败的危险因素以及经导管介入治疗进行了总结。以下为该综述的要点：

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图 功能性三尖瓣反流的演变

1. 超过90%的TR是继发性的，通常与左侧心脏疾病（left-sided heart disease）和/或肺动脉高压有关；与原发性右心室疾病（包括右心室梗死），或孤立的功能性TR（由于年龄增长和/或房颤引起的孤立性右心房扩大所致）相关的病因较少见。原发性TR不常见，病因包括风湿性心脏病、粘液瘤、Ebstein畸形、感染性心内膜炎、类癌或浸润性瓣膜病，或与植入导线或右心室组织活检有关的医源性创伤。

2. 病理性TR与三尖瓣环扩张和右心室重构的解剖学特征有关。

3. 在疾病早期，症状主要表现为肺淤血（早期继发性TR的典型表现）和中心静脉淤血（早期原发性TR和晚期继发性TR的典型表现）。

4. 可根据超声心动图的定性标准（瓣膜形态、右心房和右心室扩大、下腔静脉扩张、彩色血流和连续波多普勒）、半定量标准（射流紧缩口宽度、肝静脉收缩期血流逆转）和定量标准（反流口面积和反流量）来评估TR的严重程度。然而，TR与前负荷和后负荷的可变性限制了标准的分级标准。

5. 作者提出了TR的等级分类，它综合了超声心动图参数（TR定量参数、瓣环扩张、瓣叶闭合、右心室重构和功能障碍、右心室-肺动脉耦合）和临床特征（中心静脉压、肾和肝功能、腹水、水肿）。

6. TR的药物治疗包括心力衰竭的治疗，以及肺动脉高压（如果存在）的治疗。

7. 目前的美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）和欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）指南建议，对左侧心脏手术时出现严重症状的原发性或继发性TR进行干预。此外，ESC/EACTS指南建议对接受了最佳药物治疗，但仍存在症状的重度原发性TR患者进行干预（AHA/ACC指南建议考虑干预）。考虑对其他患者进行干预是基于TR的严重程度、三尖瓣环扩张、瓣叶栓系高度（leaflet tethering）、肺动脉压和右心衰竭的症状。

8. 外科干预包括缝合式或成形环三尖瓣瓣环成形和三尖瓣置换。超声心动图预测修复后持久性或TR复发的因素包括术前TR严重程度、瓣环直径、瓣叶栓系高度增加、重度肺动脉高压和右心室功能降低；临床预测因素包括女性、长期房颤、瓣环内植入电极导线、肾功能不全和阻塞性肺病；手术因素包括用缝合式瓣环成形和用软环而非硬环瓣环成形。

9. 对于手术风险高、有症状的患者，经导管介入治疗正在成为一种选择。目前，可以根据治疗靶点对现有的装置进行分类，包括瓣叶装置、瓣环成形装置、异位下腔静脉瓣膜植入和经导管瓣膜置换。大多数设备处于早期可行性阶段，作者指出，目前还不能为经导管三尖瓣介入治疗确定适当的适应证。

10. 以下是各种干预措施的建议：

（1）三尖瓣修复

➤三尖瓣修复在功能性TR患者中具有重要意义。

➤与缝合式瓣环成形相比，成形环瓣环成形具有更好的效果。

➤如果没有失败的预测因素，在植入电极导线介导TR的情况下可考虑修复，但应同时进行导线拔除和心外膜导线植入。

➤如果存在TR复发的预测因素，则应考虑除修复之外的其他技术。在瓣叶栓系高度增加和右心室重构的情况下，可以考虑辅助修复技术（包括前叶扩大）。

（2）三尖瓣置换

➤三尖瓣置换在原发性TR和严重瓣叶病变患者中具有重要意义。

➤在终末期功能性TR患者中，由于三尖瓣修复的失败几率高，应考虑三尖瓣置换。

➤在植入导线介导TR和存在失败预测因素的患者中，应考虑三尖瓣置换。

➤虽然三尖瓣置换比三尖瓣修复的预后差，但这可能是由于不同人群之间的差异所导致的。

（3）经导管技术

➤经导管三尖瓣介入治疗正在成为常规手术风险高、有症状患者的替代方案。

➤经导管三尖瓣修复的装置类型（瓣叶装置、瓣环成形装置），应考虑超声心动图对TR特殊病因的评估。

➤外科手术中三尖瓣置换的适应证可适用于高危患者，以进行可能的异位下腔瓣膜植入或经导管三尖瓣置换。

参考文献：

[1] Tricuspid Regurgitation: Predicting the Need for Intervention. ACC. Apr 03, 2019.

[2] Taramasso M, Gavazzoni M, Pozzoli A, et al. Tricuspid regurgitation: predicting the need for intervention, procedural success, and recurrence of disease[J]. JACC: Cardiovascular Imaging, 2019, 12(4): 605-621.