扩张型心肌病是绝症吗怎么治疗（有一种扩张型心肌病）

扩张型心肌病是导致年轻患者心衰和心脏移植的最常见的原因，形态学上表现为心脏扩大，伴有收缩和舒张功能障碍（图1）。扩张型心肌病的病因众多，可以由病毒感染后的心肌炎发展而来，可以由酒精和其他毒物造成的心肌损害发展而来，也有相当一部分患者，找不到明确的原因，只能定义为特发性扩张型心肌病。而值得注意的是，和肥厚型心肌病一样，遗传因素在扩张型心肌病的发病中起到了重要作用，接近50%的扩张型心肌病患者具有遗传倾向，超过60个基因突变和扩张型心肌病发病相关。而我们今天要介绍的，是一个使得扩张型心肌病预后更差的基因——BAG3。

作者：何金山

单位：北京大学人民医院

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图1 扩张型心肌病的典型超声表现：心室腔扩大，室壁变薄，运动减弱

BAG3基因是BLC2-associated athanogene 3的简称，它能够编码一种位于肌节蛋白Z带的抗凋亡蛋白，同时能够和肌动蛋白及HSC70等结合，起到稳定心肌细胞纤维结构的作用，以更好地应对机械应激等。当BAG3基因突变后，其正常功能丧失，因而其对应编码蛋白的功能不能行使，造成抗凋亡作用减弱，心肌细胞应对机械应激能力减弱，心肌细胞结构紊乱，凋亡增加，宏观上表现为心脏扩大，心功能不全。这是BAG3基因突变导致扩张型心肌病的基础机制，小样本的BAG3基因突变导致扩心病案例已被反复报道，也证实了上述理论。

近来发表在J Am Coll Cardiol上的一个研究，总结了129例BAG3基因突变导致的扩张型心肌病的临床特点（图2），揭开了这种特殊遗传背景的扩张型心肌病的神秘面纱。

图2 JACC发表研究，总结了伴有BAG3基因突变的扩张型心肌病的特点

研究中从18个不同的欧洲中心，38个家系，纳入了129例BAG3基因突变相关性扩张型心肌病患者。在最初的评估中，129例受试者中有74例（57%）已发展为扩张型心肌病，平均发病年龄为40.1±13.2岁（图3），在为期38个月的随访时间内，有12例初始评估心脏结构正常者发展为扩张型心肌病，有2例确诊扩张型心肌病者经标准的抗心衰治疗后心脏结构恢复正常，15例患者失访，确诊的扩张型心肌病患者增加至78例（图4）。

图3 最初的评估中，即有74例受试者诊断为扩张型心肌病

图4 在后续的随访中，初始评估心脏结构正常的人中，12例发展为扩张型心肌病，也有2例扩张型心肌病患者，经抗心衰治疗后，心脏结构逆转为正常

据此样本计算，40岁后BAG基因突变者，扩张型心肌病的外显率可达80%，在78例确诊的扩张型心肌病患者中，17例进行了心脏移植，4例植入了心室辅助装置，其中2例后续进行了心脏移植，2例发生了室速/室颤等恶性心律失常事件，1例因非心源性原因死亡，总体不良心脏事件的发生率为5.1%/年。

和其他类型的扩张型心肌病相比，BAG3基因突变相关性扩张型心肌病的恶性心律失常事件的发生率不高，但心衰进展速度更快，心脏扩大更为明显，这从众多的心脏移植和心室辅助装置植入者可见端倪。

而且，不同性别预后差异显著。最终的78例扩张型心肌病患者中，男性占50例，女性占28例，分别对男性和女性患者进行生存分析，可见男性患者的无事件生存率，相比女性明显更低（图5）。提示BAG3基因突变相关性扩张型心肌病患者，男性预后更差。

图5 随访过程中发现，相比女性，男性预后更差

BAG3基因突变可导致扩张型心肌病，且其导致的扩张型心肌病有其独自特点：（1）发病年龄轻，接近60%的患者在40岁前发病；（2）恶性心律失常事件发生率相对低，但心脏扩大、心衰恶化更为严重；（3）男性患者预后更差。

下一次碰到了合并BAG3基因突变的扩张型心肌病患者，我们可大致预测临床进展，而反过来，看到类似临床表现的患者，我们可能推测出其突变的基因，从基因到临床，再从基因到临床，我们全面认识了一个扩张型心肌病的亚型！

参考文献：

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