如何提高drg的cml值（DRG组权重该如何计算和调整呢）

DRG权重反映的是每个DRG组的资源消耗相对于其他疾病的程度，这将作为DRG组定价的重要依据。那么怎么计算DRG权重，怎么验证权重的合理性，怎么调整权重规避实行DRG后可能带来的风险呢？本文将带你一一解读。

文章内容整理自《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 分组与付费技术规范》：

DRG相对权重（RW）是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度。它是医保支付的基准，其根据各DRG组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算得出，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。

CHS-DRG 基础权重的计算公式：

《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》中对DRG组病例例均费用数据来源推荐了两种方法，分别是历史数据法和作业成本法。

历史数据法：采用前三年住院病例的历史费用或成本数据计算权重，各 DRG组权重是每一DRG 组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之比。

作业成本法：按照医疗服务的过程，将住院费用按"医疗""护理""医技""药品耗材""管理"分为5类，意在真实反映医疗服务的成本结构。

由于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取，目前大多数 DRG方案均采用医疗费用历史数据法计算基础权重。

不管用以上哪种计算方法，都是使用历史数据作为权重计算的依据，因为当前的医疗费用本身就是不合理的，直接影响了权重对医疗价值的表达，因而要对DRG权重进行调整；另外一个调整权重的目的在于要体现医保政策导向，例如通过提高疑难重症 DRG 组的权重值，降低轻症 DRG 组的权重值，引导三级医院提高服务能力，积极收治疑难重症，而主动将常见病、多发病转诊至二级或社区医院诊治，推动分级诊疗实现。再例如，为鼓励医院使用腹腔镜手术的使用，提高该DRG组的权重值等。金豆作为国家医疗服务价格和成本监测网络的承建单位，有全国1500多家医疗机构成本数据，可以通过全国该DRG组的成本进行校正对标，科学调整DRG组权重。

那么具体怎么调整呢？有三个方法：

1. 根据资源消耗结构调整

保持总权重不变，以资源为焦点重新进行成本的归属，统一出院病人费用明细项目，将费用归集到医疗、护理、医技、药品与耗材、管理5类，根据合理的成本构成调整住院医疗费用，使用调整后的住院医疗费用计算各DRG组的权重；

2. 根据疾病诊治难易程度调整

由卫生行政管理部门、医学会（医师协会）、医院集团等利益相关方代表，与医保付费政策制定方进行沟通、谈判，对 DRG 组测算权重难以体现医疗难度与医疗风险的部分 DRG 组权重进行调整，增加诊治难度大、医疗风险高的 DRG 组权重；

3. 根据医保政策目标调整

根据当前医保政策目标，在总权重不变的前提下，提高医保当前重点保障的重大疾病和急危重症的权重，同时相对降低技术难度较低疾病的权重，以体现基本医保重点保障、合理分流等政策目标。

金豆公司作为有两年DRG实施经验落地的公司，积累了涵盖高值耗材、创新技术等在内的多种DRG权重调整案例。三明为鼓励自然分娩，调高了顺产DRG组的权重；安阳为促进分级诊疗的落实，医保部门会同DRG付费改革专家组，根据医疗服务技术难度，按照DRG住院医保基金预算20%的比例设定DRG基础组，按照"同城同病同价"原则，以市二级级别费率为每个DRG基础组设置一个付费标准，不再按医疗机构级别不同分别定价，鼓励小病在低级别医疗机构进行诊疗。同时，按照总权重不变的原则，提高疑难重症 DRG 组的权重值，降低轻症 DRG 组的权重值，鼓励大医院开展技术难度高的诊疗，以此推动分级诊疗的实现。此外，在计算权重时，可剔除对医疗费用影响较高的高值耗材计算，在医保基金结算时，将高值耗材单独进行结算。

@金豆数据是医保和医疗行业软件开发及运营服务一体化解决方案供应商，专注医疗支付方式改革及DRG控费逾十年，技术水平在全国处于领先地位，并在多个省市取得了实践成果。