如何确定边缘性人格障碍（边缘性人格障碍的诊断与区分）

代际创伤

上一代镶嵌在下一代里面

看完这个案例，我马上就有一些想法：

这是一个边缘性人格障碍的例子，而且还是一个代际创伤的案例，这就是给我的一个感受。

那么，又是什么造成了创伤的代际传递呢？

心理原因：原始的防御机制

代际创伤就是父母这一代的创伤，父母用了很原始的防御机制。

我们家庭当中的上一辈，父母或者养育者，他们在面对创伤时，用了很原始的防御，比如原始理想化、否认、遗忘。

我曾经有一个病人，那个病人去遍国内的医院，总是不能好转，就到我们医院来。

那么我就要问病人的妈妈，了解他一系列的治疗，为什么10年都不好？

了解的过程中，我就发现，这个妈妈很正能量，甚至还把她的得奖的东西拿过来。

我跟病人的妈妈在交谈的过程中，了解到病人的外婆是自杀的，病人的爸爸突然脑溢血还是心梗，死在病人妈妈的床边，这个病人是这位妈妈唯一的儿子。

我当时就问了她一句：

“你怎么这么多正能量，但是我听到了你人生的三劫你都有了。

你的妈妈是自杀的，是你告诉我的，你的老公突然50多岁就去世了，死在你的床边，你唯一的儿子10年的精神病。

为什么这么多苦难，你没有感受到一点负性情绪？”

她一愣，但是马上说：“我们那里的老人都自杀”。

这个妈妈给我的感觉就是一个原始的防御——否认和原始理想化。所有的这些东西，就像一个很坚硬的壳，把创伤包裹了。

比昂有一句话说：

当一个人经历了苦难，他如果不去体验，不去感受，他就感觉不到痛。

他们只不过是用了一些原始的防御，那么这样的创伤会传递给下一代。

生理原因：儿童的神经系统没有发育完整

那么对于儿童，神经系统没有发育完整，到15岁整个神经系统才发育完整。

越小的孩子越像动物，我们知道自然界，灯光一来了，一打开，那些狼都怕，还有手电筒一照青蛙就不动，为什么？

青蛙非常幼小，跟人比青蛙没有高级中枢，所以它极端的恐惧的时候，就把感知情绪的东西关闭了，不去感受。

它的感觉中枢、运动中枢，都停掉了，最后就成了盘中餐，因为它不去感受，它就不恐惧了，死不死不是它管的问题。

孩子们是最容易成为创伤的容器，因为孩子很敏感，都说孩子总说真话，因为孩子是启用直觉系统的。

受过创伤的父母，经常把下一代就完全等同于他自己，没有边界，所以代际创伤是上一代镶嵌在下一代里面。

虽然人生有很多地方可以修复创伤，很重要的一部分就是通过养育下一代，陪着孩子过这个童年，来修复我们的童年创伤，这是建设性的。

但是严重的创伤，他没办法、没有能力去修复的时候，又镶嵌进下一代，再创伤一代，这是一个事物的两面。

帮助病人梳理家族史

理解成长的大背景

这种创伤的家庭，我们可以根据家族的线索去理一下，帮病人去了解。

把家族史理清楚的时候，病人一次一次的就会把他个人的叙事放在这样一个背景之下。

他可能慢慢的就会对父母有所理解，他们是从哪个背景上走过来的，所以没有一个心理治疗不涉及到家庭。

特别是这个案例是一个代际创伤，我更认为这个病人的这种抑郁是基于人格发展的一个抑郁，我们所谓的边缘性人格障碍。

这个病人之前的治疗师和药物医生，治疗意见不统一，两个人就像他的原生家庭一样吵起来了。

对于病人来说，这是作为一个扳机点激活了他的创伤。因为这种矛盾的对立，又重现了他家庭的模式，对立冲突。

那么现在面对这个病人，更好的一种说法是：

我们能理解你的痛苦，我们双方都理解你的痛苦，我们是可以去讨论的，但是我们大致是一致的。

用客体关系

理解边缘性人格障碍

去理解边缘性人格障碍的病人，客体关系的理论是最有用的。

精神分析的流派，有几个经典的说法：

如果是神经症，你就去用弗洛伊德的经典的精神分析；

如果是边缘的，你就去整整客体关系；

如果是自恋的，你要熟悉自体心理学。

这是一个业界的说法，当然更多的其实我们要去整合。

客体关系就是在研究这样复杂的创伤、人格的发展的问题，孩子的创伤当然就影响他人格的发展。

客体关系有3句经典的名言：

①如果你的治疗当中，没有重复病人有问题的关系，治疗绝对还没有开始。

②如果你的治疗当中，总是在重复病人过去的一个关系，你的治疗绝对还不能结束。

这个意思就是说，当我们慢慢的建立信任的关系，随着治疗进入的时候，病人有问题的关系，一定会在和治疗师的关系中要重现，这就是移情反移情。

比如：可能会让咨询师会觉得要想推开他，或者让你总觉得在被批评。

这就是病人的关系，也是病人的投射。

一个早年创伤的孩子，他的归因是：我就是不好的，我很糟糕，所以我爹妈都不好好待我

③如果没有全能感，也没有创伤。

孩子这个时候就是全能感的时候，所以他都归结于在自己身上，因为归结自己身上的时候他有掌控感。

如果说是别人来做的，他会好失望，没有掌控感了。

我们的治疗是慢慢的帮助他去认识到：这不是自己的错。

在精神医学领域，我们有我们的短板，这个短板就是我们有一个黑白观念，这人要么是精神病人，要么就是健康的。

实际上，精神病学没有那么黑白分明。

精神范围有很大一块，是我们很多精神科医生不清楚的。这就是我们今天讲的BPO概念，即边缘性人格组织。

有警察问这个人，你为什么要杀这么多跟你无怨无仇的青少年？他说，我在上学时，校园里总是有人欺负我，我恨他们。

他现在30来岁，十五年前他上学时被人欺负的账算到现在的青少年身上，这显然让人匪夷所思。

有些精神科医生对此不理解，但只要受过心理动力学评估训练，对此就很容易理解。

有一个玩具叫俄罗斯套娃。这个套娃里面有不同的小人，外面的最大，越到里面越小。

我们的人格就像套娃，最大的部分是我们外在与我们年龄相配的适应社会的那部分。但我们到了父母面前（如果父母还健康的话）就会退缩，退缩成孩子，躺在那里恨不得吃的喝的都要他们给你做好拿过来。

这个病人，就是在成人的外壳下装了一个婴幼儿的内核。

我们今天讲的这个概念，创始人是肯伯格（Otto F. Kernberg）教授。他也是精神科医生，美国康奈尔医学院的精神病学教授，精神分析家，90多岁了，还活着，而且还在满世界演讲。

他长期做这方面的临床研究，建立了一个理论帮助我们理解精神科中的这类病人。

至少在20年前，美国几个大型精神病医院联合做了一个精神病学研究。研究发现，至少有25%的精神科住院病人，是被误诊成精神分裂症的病人，而他们大多具备的是BPO这种边缘性人格组织。

我今天主要介绍这几个问题：BPO理论从哪里来？边缘性人格障碍的临床表现，以及边缘性人格障碍和心境障碍的区别。治疗没时间讲，主要讲讲怎么识别这些病人。

精神疾病的3种水平

在心理动力学里，肯伯格教授把精神疾病划分为3个水平。

在很著名的卡普兰精神病学教科书里，将精神病学分为2类，一类叫生物精神病学，一类叫心理动力精神病学。

心理动力精神病学，就是弗洛依德及其后继者发展起来，今天讲的肯伯格教授就是其中的杰出贡献者。

作为一个精神科医生，你可以去开药，可以去发展生物精神病学，但还要知道病人是哪个方面的问题。

第1个，是神经症水平。

我们在座的各位，多少都有些神经症的东西，它的认同整合是较成熟的，现实检验是好的。

神经症水平，不是可以诊断为强迫症、焦虑症等等一种叫神经症的疾病，而是我们有神经症水平的防御。

这种防御就是诸如压抑、置换、反向形成、理智化、隔离、合理化等。

第2个，是精神病性水平。

它的认同是弥散的。所谓认同，是我们照镜子看到的是我们自己，比如，你是长发还是短发，穿了什么颜色的衣服。

认同弥散，是我一看镜子，我看到的不是我，我看到一大堆的人啊、鬼啊、大人、小孩在里面。

严重的认同弥散就到了幻觉这个结果，（属于）非常原始的防御。

在心理医生看来，我们每个人都有一个如同生物学上的免疫机制。艾滋病可怕，因为免疫功能都坏了。

我们的心灵也有像免疫系统一样的保护机制，就叫防御机制。

防御机制可以分为4个等级。

最健康的防御是什么？就是利他、幽默感、升华这些东西。

但不管是在中国还是全球，有很多很幽默但患了抑郁症的人。

只有5%是健康的，我们95%的人都在亚健康里，这个（亚健康）程度就是大家用的是神经症水平的防御。

神经症水平的防御，其中有一个就是压抑。我有愤怒，但经历了一个压抑的过程，不是现场就爆发。

如果我现在恼你，你马上用行政手段对付我，我要吃更大的亏。我好汉不吃眼前亏，我得把这个愤怒压抑下来，我的自我功能帮助自己利益最大化，这就是导致向现实妥协。

诸如此类的一些防御，就是我们的神经症的防御。它是利益的问题，能够保护我们去适应现实生活。

第3个，是边缘水平。

有很多病人处在神经症和精神病性两者之间，就是边缘的。他们的认同是离散的，现实检验尚可，防御是非常原始的。

比如，陕西榆林事件的杀人者，警察和记者问他问题的时候，他回答得头头是道，不会像精神病一样答非所问、思维混乱。

我们每个人都会去理想化些什么。但最原始的理想化，是他认为你是最大的专家，我什么都不说，你就应该知道我是什么问题。我的问题，你摸摸我头顶就好了。

那么多的伪“仁波切”大概就是做这个的，但心理治疗师（如果）做这个，那就是自己的病没有治好。

17年有个著名的教授被病人划了一刀，就是一个原始理想化的病人，病人起早贪黑赶门诊，好不容易赶来见到教授了，看到早晨的太阳都感觉更灿烂了。结果去了并不是摸摸（头顶）就是那么回事儿，然后刀子就（拔）出来了。

原始理想化的内涵是原始的攻击性。再通俗一点，原始理想化，就是他把你理想化得很好，但你要在他的套路里。如果不按他的套路，他是要攻击你。

我们医院有个患厌食症的女病人，好得快的不得了，也将医生夸到天上去了。她好那么快我特别担心，结果查房还没查完，派出所就打来电话了，指名道姓地说，你们医院某某某医生的病人跳河里了。

那个病房是开放性的，病人说她回家，结果就跳河里去了，她倒不是想死，那个公园河里的水深还不到腰部，公园里的保安马上赶来了，她不说自己的家人在哪里，只说自己是谁谁的病人，攻击性就直接转移到她的医生身上了。

在原始的理想化里，病人经常会分裂，要么白要么黑。

成熟的人格是什么呢？健康心理学上说是灰色的，就是美学上白和黑的组成。

人格障碍的3种水平

我们今天说的这类病人，主要是边缘人格组织（结构），不仅仅是边缘性人格障碍。既然是组织结构，就有一大堆疾病在里面，至少包括6种人格障碍。

肯伯格教授的研究发现，关于人格障碍的诊断至少有11种，但它们实际上有同一种病理核心，就是BPO。

所谓边缘，就是我们刚才讲的处于两者之间的状态。有些是表演型的，有些是自恋型的。自恋型还分自恋的程度，就像肿瘤好坏之分，恶性程度高的自恋就达到了反社会（的程度）。

玩一下可以，不要过了。到了自恋型人格障碍，这是非常长期的问题。更严重的自恋就反社会。反社会没有反省能力，所以他杀起人来毫不手软。你说拿刀杀只鸡都蛮累的，他拿刀连续杀了9人，是有多大的攻击性？

反社会这种，我们医院是不收的。很明显，他到外面会伤人，做犯法的事情，这个是非常危险的。

我们二楼的开放式病房，表演型、自恋型和边缘型的病人很多。这种病人的治疗也很难，他不会接受治疗。他在哪种情况下会需要治疗？有负性情感，就是他总是不快乐，你让我烦。

他的主动控制是有障碍的，所以在ICD、DSM和我们中国的CCMD里，早期它们都被叫做冲动控制障碍。

躯体疼痛、心理创伤、依恋情况，还有家庭的困难，认知的缺陷，这些东西都导致了认知弥散。

一些研究证明，90%以上的人格障碍患者，在童年遭受过虐待。比如，躯体虐待，性虐待，口头虐待，一天到晚骂他也是虐待。

被虐待的孩子，特别是性虐待、躯体虐待的孩子，70%的男孩会发展成为反社会人格障碍。向暴力者认同，你打我，我也学会打人。

70%-80%的女孩就发展成边缘型人格障碍。

人格障碍还有高水平和低水平之分，靠近神经症水平的就是高水平，靠近精神病这边的就是低水平。

在2008年，美国时代杂志发表了一篇研究，针对3万多例边缘型人格障碍的病人进行了调查。研究发现，药物对边缘型人格障碍基本没什么用。药物起辅助作用，最终还是心理治疗起效果。

不管是哪一种心理治疗方法，在持续一年的治疗之后，这3万多例人格障碍病人，有80%不再符合边缘型人格障碍的诊断标准。

不管是哪一种，这里面最起效的是稳定的医患关系。

人格障碍有高中低3个水平序列：

高水平的有恐怖、抑郁、歇斯底里、强迫性以及抑郁性受虐人格；

中间水平包括被动攻击、婴儿性的、自恋性的施虐受虐人格；

低水平包括性欲倒错、轻度躁狂、反社会、边缘以及恶性自恋人格障碍。

我们医院的病人大部分处于中间水平和高水平。恶性自恋型人格障碍是不会来看医生的，他怎么会觉得自己有病呢？

我接受过一个转介来的病人，他至少已经看了中国排名前5%的所有的精神病学家，药物都没解决什么问题。

他妈妈很成功，在我这里做了一年半的治疗，她的儿子在我这里的治疗已经持续一年半了。但她妈妈总是一句话，我这么优秀，我周围的人都是社会精英，我怎么会有问题呢？我很幸福。

我问她：你告诉我，你的妈妈死于自杀，你的老公突然死在你旁边，你的儿子看了十年精神病医生，你的幸福快乐的基础是什么呢？

这个妈妈就有些恶性自恋。来治疗的自恋型障碍的病人，他们的自恋程度相比较而言通常是不太严重的，往往有个更恶性自恋的家人。

肯伯格用“边缘”这个词来描述人格稳定的问题。

用一句话形容病人是不是边缘，就是“稳定的不稳定”，不稳定是它永恒的标志。情绪不稳定，人际关系不稳定，谈了一百次恋爱，换了一百个工作，总是没有亲密关系。

心境障碍和边缘性障碍的区别

我们经常会把边缘型人格障碍诊断为心境障碍，把两者弄混。

有几个研究发现，心境障碍和边缘型人格障碍的共病率达到34%，另外一个研究结果是15.7%。

边缘型人格障碍，在DSM轴1中共病率最高的是心境障碍，高达96.7%。

重性抑郁和边缘型人格障碍的共病率在53%到83%之间。也就是说，重性抑郁其实有53%--83%是人格障碍，用药是没有太大用处的。

我们再看两组数据。遗传度最高的精神障碍有两种，一种是精神分裂症，一种是双相障碍，两者遗传度均约为80%。这两个是遗传性疾病。与阿尔茨海默病相仿。

边缘型人格障碍，以及我们刚才提到的几种人格障碍的遗传度为40%，少了一半。

最新的研究，关于表观遗传与代际创伤。说的是，代际创伤是通过表观遗传遗传下来的。关于表观遗传最大的研究，是2000年诺贝尔医学奖获得者进行的。他们在恒河猴身上，通过长期的学习过程，发现了基因的重新表达。不是基因本身就有问题，而是基因通过环境导致了重新表达。这个表达就是表观遗传。现在这个话题很时髦。

在一个纳入了21项研究的Meta分析中，有50%-76%的边缘性人格障碍曾经历过性创伤。也就是说，如果治疗关系足够信任，性创伤就会出来。而这一数字在双相障碍中不到30%。

双相状态实际上是遗传在起作用的，边缘型人格状态是创伤起作用的。

两种疾病的治疗应答几乎相反。单纯的心理治疗对双相障碍的效果欠佳，而联合药物治疗则可能有效。与此相反，心理治疗在边缘型人格组织疾病中的治疗中处于核心地位，药物治疗则成了辅助。

最后，我要强调一下自杀行为的干预。来我们医院看门诊的病人，都要签好门诊和住院协议的。

我越来越同意弗洛伊德的观点。深度动力治疗和催眠治疗的区别在于，催眠需要一个权威在那里引导，而动力治疗是一个手术，要把创伤中发脓、发烂的肉挖出来。手术是不能乱做的，这个过程中要签一些治疗协议，甚至有些病人需要在治疗的中间重新签协议。就类似于手术要在无菌的手术室里进行，各种并发症也是要提前告知的。

这种病人有现实检验的能力，尽管有时较弱，但没有发展到精神病性的程度，你就要把结构打牢一点。这个合约就是治疗的边界，限定他的退行，限定他进一步散架。

不然的话，治疗没办法进行，你也不能保护自己。这需要一个强大的团队的合作，也需要督导，诸如此类。

对人格障碍你要进行评估。当他/她的现实检验很弱时，要用药，这时不是完全有责任能力，大多数时候还是有完全责任能力的，所以大多数还是要负责任的。

谢谢大家！

《暴力事件中的人格障碍》来自童俊老师在武汉医学会的主题演讲，授权转载自公众号糖心理

,