肝性脑病血氨含量增多的机制（血氨水平在肝性脑病中的应用）

肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门一体循环分流（即门静脉与腔静脉间侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质经门静脉，绕过肝脏直接流人体循环并进入脑组织，这是肝硬化肝性脑病（HE）的主要病理生理特点。

氨在HE的病理生理学中起关键作用，但其在临床实践中作用尚不清楚。本文将主要讨论当前在肝病患者的诊断和管理中血氨水平的应用。

要点一览

➤ 在肝性脑病的诊断和分期中，氨水平不应优先于临床表现和体征；

➤ 血液样本的采集时间应有严格的规定，以排除假阳性值；

➤ 对于存在意识障碍但血氨水平正常的肝硬化患者，临床医生也需考虑非HE因素；

➤ 仅有血水平升高而无临床症状或体征，则不应作为临床治疗的指征。

HE的发病机制——氨中毒学说与炎症反应损伤

HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说的作用也日益受到重视。

01 氨中毒学说

氨中毒学说是HE的主要发病机制之一。饮食中的蛋白质在肠道经细菌分解产氨增加，以及肠壁通透性增加可导致氨进入门静脉增多，肝功能不全导致血氨不能经鸟氨酸循环有效解毒；同时门-体分流致含有血氨的门静脉血流直接进入体循环。

血氨进入脑组织使星状胶质细胞合成谷氨酰胺增加，导致细胞变性、肿胀及退行性变，引发急性神经认知功能障碍。氨还可直接导致兴奋性和抑制性神经递质比例失调，产生临床症状，并损害颅内血流的自动调节功能。

02 炎症反应损伤

目前认为，高氨血症与炎症介质相互作用促进HE的发生发展。

炎症可导致血脑屏障破坏，从而使氨等有毒物质及炎性细胞因子进入脑组织，引起脑实质改变和脑功能障碍。同时，高血氨能够诱导中性粒细胞功能障碍，释放活性氧，促进机体产生氧化应激和炎症反应，造成恶性循环。另一方面，炎症过程所产生的细胞因子又反过来加重肝损伤，增加HE发生率。

此外，HE发生还与机体发生感染有关。研究结果显示，肝硬化患者最为常见的感染为腹膜炎、尿路感染、肺炎等。

样本采集

注意事项如下：

➤ 与静脉氨水平相比，测量动脉氨水平的优势可能有限，所以可抽取静脉血以检测患者血氨水平；

➤ 当患者禁食时，最好抽取静脉血，放在装有稳定剂的试管中，立即冷藏，送至实验室，并立即分析，这一系列操作最好在30-60分钟内完成；

➤ 如果使用动脉或毛细血管血，应注意使用适当的参考值；

➤ 由于指尖附着有汗液，可导致血氨假性升高，毛细血管血最好采自耳垂。

血氨水平的应用

01 HE的诊断

尽管在急性肝衰竭患者中，血氨水平与HE存在相关性，但在肝硬化患者中并非如此。事实上，在没有任何HE临床症状的情况下，肝硬化患者也可能存在高氨血症；且在因精神错乱而进入急诊科肝硬化患者中，高达60%的患者的血氨水平实际上是正常的。

一个主要原因是，感染和全身性炎症也被证明与3/4级HE有关。

02 HE的分期

对于肝硬化合并肝性脑病的患者群体，血氨水平可随着病情的严重程度而变化，但肝性脑病的不同分级之间有重叠，因此并没有血氨的绝对值来区分HE的严重程度。血氨水平也会在24小时内波动，并且在高蛋白膳食、长期禁食（肌肉衰竭）、胃肠出血、剧烈体力活动、经颈静脉肝内门体分流（TIPS）和肾功能损伤的情况下，血氨水平将升高；而随着尿氨排泄的增加，血氨水平会下降。因此，氨水平的临床应用和解释必须考虑这些问题（图1）。

图1 常见临床状况对代偿性肝硬化患者血氨水平的变化和影响。

A：血氨水平在24小时内波动。通常情况下，就像血糖一样，在吃了富含蛋白质的食物后会上升，而在禁食状态下会下降。长时间的禁食会导致肌肉萎缩和血氨反常的升高。

B：氨负荷增加后，如上消化道出血，氨升高。然而，当病人出现明显的脑病症状时，氨水平通常已经下降；因此，此时血氨水平可能对诊断没有帮助。

C：全身性炎症和感染可与氨协同作用，诱发脑病，并可在没有氨升高的情况下诱发脑病发作。

D：快速输液，如1L的晶体液可使尿氨排泄增加和血氨降低。

03 指导HE的治疗

血氨水平经常被用来评估治疗效果。但实际上，在显性或隐匿性HE得到改善后，血氨水平经常仍持续升高或者不变。尽管治疗期间患者的血氨水平可能会下降，但不太可能恢复正常。值得注意的是，如果特定的治疗主要用于降低血氨水平，则在临床试验中需要反复的评估氨水平来指导这些治疗。

04 预测HE的预后

高氨血症与死亡率增加相关。氨具有细胞毒性，可损害中性粒细胞功能，并诱导免疫功能障碍，可使HE进一步恶化。不过，需要更多的前瞻性数据来确定氨水平是否能独立预测患者的预后。

参考文献：

[1] Jasmohan S. Bajaj, Mette Lauridsen, Elliot B. Tapper, et al. Important Unresolved Questions in the Management of Hepatic Encephalopathy: An ISHEN Consensus. Am J Gastroenterol 2020;00:1–14.

[2] 中华医学会肝病学分会. 肝硬化肝性脑病诊疗指南[J]. 临床肝胆病杂志, 2018(10).