双相情感障碍治愈后头脑损伤（重复经颅磁刺激是否适合于双相情感障碍患者）

01、经颅磁刺激的作用原理

经颅磁刺激（Transcranial magnetic stimulation,TMS）是始于上世纪80年代的一种非侵入性的神经刺激技术。而在我国，在1988年由华中科技大学成功研制出第一台经颅磁刺激仪，并在2005年，由华中依杰与同济医学院合作研制出了第一台rTMS，同时逐渐应用于临床。

经颅磁刺激的作用机制是基于电磁感应和电磁转换原理。经颅磁刺激的线圈通电后产生感应电场，线圈周围可产生感应磁场，磁场透过颅骨作用于大脑皮质，具有改变皮质兴奋性，大脑神经元可塑性及调节多巴胺等神经递质的释放作用。

一般TMS线圈产生的脉冲磁场可以穿透2至3厘米的距离，这个距离刚好可到达皮层。而一些深部TMS设备，可以影响到大脑更深部位，但是目前还处于早期临床试验阶段。

根据线圈释放的脉冲数量，可分为单脉冲TMS，成对脉冲TMS，重复脉冲TMS。其中，在临床中作为治疗手段的主要是重复脉冲TMS（rTMS），这是指在 TMS 基础上，反复对靶区施加一连串单个脉冲，从而对靶区产生长远疗效。

基于低频及高频刺激不同的生理特性及其风险程度分类，通常将刺激频率＞ 1Hz 的 rTMS 称为高频rTMS，具有易化作用 ；频率≤ 1Hz 的 rTMS 常称为低频 rTMS，对皮质区具有抑制作用。

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在利用rTMS治疗双相障碍方面，有采用有前额叶20Hz与1Hz的对照研究，结果显示出抗躁狂疗效和较好的耐受性，但需进一步研究。

另外一些临床研究发现，rTMS对抑郁发作有明确疗效，但亦有研究结论对此提出质疑。目前关于rTMS治疗双相障碍研究及报道都很少，这很大程度上是因为不少研究发现，高频rTMS 对大脑皮质的兴奋作用容易导致患者转躁。

因此，患者接受rTMS治疗前，需谨慎评估是否有过服用抗抑郁药物治疗时出现的躁狂病史，以降低躁狂风险。

但已有的几项小样本的研究显示，rTMS结合心境稳定药对于改善双相情感障碍具有一定疗效。

相关研究结果发现，双相情感障碍躁狂相的患者在常规服用心境稳定药治疗的同时，接受了为期10天的rTMS治疗后，患者的杨氏躁狂量表和临床总体印象量表评分均有显著改善（即躁狂症状有所缓解）。

但对于rTMS治疗躁狂症状疗效的评价，仍需要大样本研究进行验证，并探索最佳的治疗模式。

03、做重复经颅磁刺激会有不良反应吗？

目前, 对 rTMS 的研究还没有发现对认知或心血管方面的影响, 甚至rTMS 对认知有部分改善作用。

有关rTMS 副反应的常见报道有头痛、头部不适、纯音听力障碍、耳鸣等。rTMS 引发的头痛是一种轻度的、短暂的紧张性头痛, 与头皮及头部肌肉紧张性收缩有关, 应用镇痛剂如阿司匹林后可以缓解。

而rTMS 引起的听力受损也是短暂和相对轻微的。一般来说, 患者在治疗期间配戴耳塞, 可以使潜在的听力损伤降低到最低程度。

人们最为关注的 rTMS 的不良反应是它可能引起癫痫发作。不过，这个不良反应的发生几率很低。有研究人员总结分析了数千例接受 rTMS 治疗的病例，只有1例抑郁症患者和6例正常人出现一过性癫痫发作。

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而且，其诱发癫痫的危险因素为颅脑肿瘤、卒中、炎症、严重创伤、颅高压、特发性癫痫、未加控制的癫痫、近期服用降低癫痫发作阈值的药物、严重酗酒及使用神经兴奋性药物者。

因此, 在选择rTMS 时, 应该排除以上情况，除非获益明显大于风险。频率高于 10Hz 的刺激更可能引发癫痫发作，尤其是有癫痫家族遗传史的患者应慎用，必要采取此治疗时应配备抢救设备。

总体而言，现有的治疗和数据显示，rTMS 是一种安全的治疗方法。

有的患者和家属将rTMS与改良电休克疗法（MECT）作对比，这两种治疗哪一种效果更好？

rTMS及MECT均为通过物理干预方法改变大脑神经元活性，从而改善认知，调节情绪变化。与MECT比较，rTMS无需麻醉，且对认知损害较少，因此在临床上有更高的使用价值和发展前景。

但是，一些荟萃分析发现，对于伴有精神病性症状的患者，rTMS的疗效不如MECT。

04、对于双相障碍仅作为辅助治疗

总体而言，rTMS 是一种全新作用机制的非侵入性的治疗方法, 为双相抑郁的临床及研究提供了一种新的途径。

rTMS与药物治疗的相互作用少，可以作为双相抑郁的辅助治疗，在治疗过程中, 无需调整既往治疗方案，而且与传统抗抑郁药物相比，rTMS转躁风险相对较低，这些都是rTMS的优势。

不过，目前关于 rTMS 治疗双相抑郁的研究模式大多限于药物的辅助治疗, 关于 rTMS 单一治疗双相抑郁的疗效还缺乏数据支持。

因此，广大患者、家属必须意识到rTMS仅是一种辅助治疗手段，非主要治疗手段。基于其有一定的诱发躁狂的副作用，用于双相治疗的研究样本又少，父母选择时应多加注意。

而且，运用rTMS治疗的时候，针对不同疾病、不同病情阶段、不同个体，治疗的刺激频率、强度、时间、脉冲数量等等都是有差异的，这对rTMS操作师的技术要求也很高。因此，患者及家属在选择rTMS时不仅要考虑治疗是否有效，还要考虑操作师的技术。

而且，在rTMS治疗起效后，父母一定要抓紧病情改善的窗口期，寻求专业的心理治疗，为患者修复创伤。

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基于多学科诊疗模式（MDT）的角度，我认为，心理治疗结合rTMS的效果将更明确。如果能将深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH）与rTMS结合，有望令患者更高效、快速地康复。

另外，我反复强调，无论父母选择了哪一种治疗方法和方案，都必须加强自我反省及提升，改善亲子关系和家庭关系。

父母如果意识到自己曾对孩子造成伤害，可以在患者情绪较稳定的阶段向孩子道歉，患者将更容易接受，也更有可能形成新的记忆并逐步稳固下来，这对创伤修复和后续康复很有帮助。

参考文献：

1、沈渔邨精神病学第6版 2017年

2、重复经颅磁刺激治疗抑郁症及对自杀风险影响的研究进展，戴立磊等，国际精神病学杂志 2015 年第 42 卷第 1 期

3、重复经颅磁刺激治疗双相抑郁的临床研究进展，李凝等，中国健康心理学杂志 2012 年第20 卷第 11 期

4、高频重复经颅磁刺激治疗抑郁症的研究进展，胡希文等，国际精神病学杂志 2016 年第 43 卷第 1 期

5、抑郁症物理治疗的研究进展，王靓等，世界最新医学信息文摘 2018 年第 18 卷第 28 期

6、重复经颅磁刺激在精神疾病中的应用，于淼，国际精神病学杂志 2019 年第 46 卷第 2 期

7、重复经颅磁刺激治疗精神疾病的研究进展，张彤，临床医药文献杂志，2018 年第 5 卷第 39 期

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