怎样看椎管肿瘤（疑似椎管肿瘤竟是）

近日，一篇题为“伪影”的文章在社交媒体转发颇多。年过半百的女患者很长一段时间频发腰痛、右脚发麻，辗转沪上几家三级甲等医院被诊断为腰椎椎管肿瘤、亟待开刀治疗，直至前往市六医院、华山医院，两家医院均提出肿瘤是“伪影”，只要定期理疗可以缓解症状。女患者最终选择相信后者说法，时至今日8年有余，定期理疗果然缓解了疼痛，并无其他大碍。

“伪影”算是误诊吗？精准仪器怎么也会“看走眼”？诊断发达了误诊会否消失殆尽？针对一系列问题，解放日报·上观新闻记者尝试采访专家解答。

精准仪器下为何会有“伪影”

椎管肿瘤其实并非肿瘤，只是“伪影”，来自两家医院的结论，免除了患者的开刀之苦。那么前几家三级医院的诊断，该怎么看待？

上海市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部副主任何达告诉记者，随着人类对疾病整体认知的不断提高，患者健康素养的大幅提升、医学科学技术的快速发展，检查、检验、影像等医学技术高度发达，大部分疾病的误诊率已显著下降。不过，这并不意味着误诊彻底消失。

当前，误诊率高的疾病主要为发病率较低的疾病（如罕见病），以及症状相似的各种疾病。“此次提到的核磁共振报告中出现‘伪影’，被多名三级医院专家误判为‘椎管肿瘤’，这是典型的不同医师对同一份影像检查材料得出的不同结果。”

专家说，医师对待检查材料都非常认真负责，但还是出现不同的结论，原因就是认知水平不一致，“再往深了说，就是经验多少不同。”检查报告上的“黑影”，颜色的深浅、位置等，都会影响医生的最终判断。

现代医疗诊断仪器十分精准，为何还会有“伪影”？

上海交通大学医学院附属仁济医院放射科技师盛忠鸣解释，以CT图像为例，CT比传统X线更容易出现伪影，而且CT伪影往往更狡猾、更复杂。

“虽然伪影形神善变，主要可分为三类：第一，条状伪影，主要由于数据采集不当、部分容积效应、患者运动、金属物、射线束硬化、噪声、螺旋扫描以及机器故障导致。第二，阴影状伪影，主要由于部分容积效应、射线束硬化、螺旋扫描、散射线、焦外辐射以及投影数据不全等。第三，环状和带状伪影，主要由于探测器通道故障或者电网电压不稳。”盛忠鸣说。

现代医学仍是经验主导的科学

文中虽未提及医生名字，记者多方证实，最终判定为“伪影”，解除患者肿瘤警报的华山医院医生是我国著名放射领域专家、该院放射科耿道颖教授。30余年临床经验，练就患者口中耿教授的一双“火眼金睛”：8年前，她看到女患者腰椎核磁共振上有脑脊液流动造成的伪影，它看上去像个肿瘤，但实际并不是。这样的甄别，最终明确了患者的疾病性质。

耿教授弟子、华山医院放射科尹波主任医师直言不讳：高精尖医疗仪器再发达，现代医学仍有局限性，这是没有办法避免的。作为典型的经验科学，医生临床技能、经验积累对疾病判断仍发挥非常重要的作用。

诊断仪器日渐发达，医生的作用又是如何体现的？“诊断不该是冷冰冰的一句话。”耿道颖教授一句常挂在嘴边的句子，或能找到答案。

看病问诊大有学问，尹波说，老师问诊非常细致，常会从患者的典型症状入手，聊到为何出现症状、家庭关系、亲子关系、夫妻关系等等，医患间建立类似亲人般的信任，很多时候，谈话中的“蛛丝马迹”就可能对疾病诊治派上大用场。

“人体犹如一台复杂而精密的仪器，疾病往往由身心两方面共同所致，诊断需要更全面细致的观察。”

专家对此举例：门诊来了一名肺癌患者，如果医生从早期观察到中期甚至晚期，或许立刻就得知这是个肺癌；但如果是非典型的晚期肺癌，好比“毛毛头”长成了小伙子，很可能认不出来，这就会造成误诊。为避免这样的误诊，临床鼓励医生需要更多辅助手段去诊断。

除却高度责任心，耿道颖教授经验极其丰富、基本功非常扎实，也是值得学习之处。尹波介绍，老师专门攻读解剖学的博士后，只为更清晰了解人体正常组织结构，临床中比对“正常与异常”的片子。基于广阔知识、丰富经验，才有底气做出“椎管肿瘤其实是‘伪影’”的结论，最终帮助患者免除痛苦。

“模糊诊断”增加现象何以改观

医学发展日新月异，但在专家看来，任何单一检查，仍只能看到疾病的一个侧面。随着患者数量增加、仪器应用普及，临床误诊概率小了，模糊诊断却增加了。“伪影”便是典型。

何达说，尽管文中女患者在多家医院被诊断为椎管肿瘤，但此前出具的影像学报告只是参考资料，术前医患充分沟通，将可能发生的小概率考虑进去，其实不存在误诊的说法。

一边是海量患者，一边是有限医生资源，怎样才能让日渐增多的模糊诊断更为精准，切实帮助患者提升疗效、减少波折呢？专家对此列出建议。

首先，行医的经验总结与积累、高度责任心，无论何时都不为过。尹波说，前辈丰富的经验就是宝贵财富，站在前辈的“肩膀”上，可以避免走很多弯路，大幅提升诊断精准率。以华山医院放射科为例，科室已连续25年举办面向全国的授课培训班，同时加入中国医学影像联盟，与130余家医疗机构同道一并，帮助青年医生短期快速积累大量影像诊断经验。

“当下一些医生经验还不丰富，缺少与患者的有效沟通时间，投入精力少、态度相对冷漠，导致关乎患者的信息较匮乏。改变这一状况，静下心来与患者做好沟通，注重问病史，将可减少部分误诊的发生。”业内专家评价。

其次，利用好人工智能等技术，也能实现高效精准诊断。“一名医生每天看近10小时几百张片子，读片的准确率确实会打折。”尹波说，“这为人工智能应用带来更大空间。”

他举例：患者有肺结节需要做CT，肺部CT一般是500余张成像，有经验的医生需要十几分钟，人工智能10秒钟即可完成。而针对肿瘤蛋白质的特殊表达等属性，团队正在研发的靶标等，未来也将基于读片，大幅提升精准诊断率。

最后，面对临床确实出现的误诊，医院和医生均应承担相关责任，以此保障患者权益。何达表示，近年来问世的“医责险”，将为医院和医生误诊操作等完成保险功能，从框架上督促医生减少误诊率，确保医疗行业形成良性发展。

【小知识】

做CT时医患双方如何最大程度避免“伪影”出现？

1. 如是由于患者运动造成“伪影”，分为随意运动伪影（呼吸和吞咽运动）和非随意运动伪影（心脏跳动和胃肠蠕动），可尽量缩短扫描时间或降低心跳和胃肠蠕动频率。

2. 如是金属“伪影”作祟（如耳环、项链、钥匙、硬币、腰带、节育环及起搏器等）造成放射形条状伪影，需要医技人员在扫描前告知患者，提前去除金属携带物，如金属异物无法去除，可采用倾斜CT机架角度避开或采用能谱CT扫描。

3. 如是射线束硬化、部分容积效应等设备导致“伪影”，可将图像处理根据参考值，对射线硬化做校正补偿，或扫描时尽量避开骨性结构；也可采用薄层扫描、改变图像重建的方法或者采用容积伪影抑制扫描技术等。

（仁济医院放射科医师张一铭 提供）

题图来源：图虫 图片编辑：苏唯

来源：作者：顾泳 黄杨子