门诊做手术没有病历属于什么行为（术前谈话记录不规范）

2018年4月，国家卫生健康委员会制定了《医疗质量安全核心制度要点》，这是保障医疗安全和患者安全的基础规范，是我们医务人员需时刻牢记并严格遵守的制度。在这一系列制度中，关于医疗手术的基本核心制度包括术前讨论制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度等，甚至还包括病历管理制度这一贯穿医疗活动全过程的基础规定。

医疗病历是医疗活动的客观记录，十八项核心制度要求病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，这也决定了病历在医疗纠纷案件中往往做为评定医疗活动有无过错的重要证据。今天我们要讨论的正是病历的重要性。

▶【案件事实】️

郭女士2019年10月在我省某莱医疗美容机构进行双眼皮整容手术，该美容机构给郭女士进行了切开重睑术、内眦赘皮矫正术、上睑下垂矫正术三项手术。手术后郭女士自感眼部有拉扯感、疼痛并溢泪，情绪低落。2020年1月，郭女士到市中心医院精神科门诊就诊，病历中现病史一项内记载：“患者于10月中旬整容不理想，之后渐出现情绪低落，胡思乱想、心烦、整日不愿出门，经常独自哭泣”。郭女士于当日在该院精神科住院治疗，5日后出院。市中心医院出院记录载明：“患者因渐起情绪低落、兴趣减退、眠差3月入院”。郭女士认为由于某莱医疗美容机构手术过错，致其术后眼睛有拉扯感，眼干涩，不能正常睁开，且造成两眼大小不一，眼部凹陷变形，影响美观，需重新手术，某莱美容机构的过错给郭女士造成了巨大经济和精神损失，要求被告医院按照医疗过失参与度60%赔偿损失。

▶【鉴定意见】️

诉讼中，法院依法委托湖北某司法鉴定所进行鉴定，2020年8月，该鉴定机构出具鉴定意见为：某莱医疗美容机构在诊疗被鉴定人郭女士的过程中存在术前谈话记录的诊断与手术记录中的术前诊断不完全相符、有扩大手术范围嫌疑的过错，其过错与被鉴定人郭女士的右上睑下垂有因果关系，建议其医疗过失参与度为同等原因力（理论值41%-60%）。被鉴定人郭女士构成十级残疾，伤后误工时间90天，护理时间20天，后续治疗费以临床实际收据为凭证。

▶【医院意见】️

某莱医疗美容机构辩陈：鉴定机构未在法定期限内出具鉴定意见书，程序违法。鉴定人员关于责任认定的结论与客观事实不符，没有考虑会诊专家的意见，鉴定结论依据不足。

▶【法院判决】️

法院审理后认定：根据鉴定意见书记载的“经临床教授合议后认为，医方诊疗行为符合医疗原则，医方存在术前谈话记录的诊断与手术记录中的术前诊断不完全相符、有扩大手术范围嫌疑的过错”和鉴定人出庭作证的情况说明，说明鉴定意见已考虑会诊专家的意见，与鉴定结论并不矛盾；鉴定机构是否在法定期限内出具鉴定意见书并不影响该案的鉴定结论。综上，根据该鉴定意见，确定某莱医疗美容机构的医疗过失参与度为50%，即承担郭女士总损失的50%的赔偿责任。

▶【后记】

许多医疗界的朋友看到这份判决后多少有些意难平，觉得法院判决所依据的司法鉴定多少有些推测的成分，这也导致当事医生或医疗机构产生有苦说不出的委屈——明明没有扩大手术的意味却被冠以扩大手术范围的恶意。

然而，医学是极其严谨的学科，更有卫生行政部门颁布了医疗核心制度严格要求病历书写必须客观、真实、准确、规范。本案中医疗机构因两份医疗文书的诊断不一致而承担了50%的责任，也即是为病历书写不规范、不准确而买单。

在诸多医疗纠纷案件处理过程中，我们常常听到当事人（患者或家属）在发现病历书写不规范、不准确或不真实客观时，就会自然而然想到医疗活动或存在“猫腻”——这也是当前社会医患矛盾频发的主要原因之一，深为忧心之。重构医患之间的信任还需我辈多多努力！

病历书写相比手术而言，在我做医生时也觉得是一件毋须多言的小事，但规范、准确、客观书写病历却是重构医患信任的第一件大事。

（注：图源网络，侵删）

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