低钠血症怎么造成的（低盐摄入性低钠血症）

笔记背景/临床问题

高血压、水钠潴留（心衰、肾炎、肝硬化）、水肿的情况下，低盐饮食是重要的生活方式调整。但是，对于健康人群来说，不恰当的低盐饮食会带来危害。

在下面的病例，尿钠低、尿渗透压低、血容量正常、低渗低钠血症患者最可能的低钠血症原因是低盐饮食。

病例介绍

患者年龄：46岁

患者性别：女

简要病史：

胡言乱语，烦躁不安急诊。

既往没有精神病史，没有高血压病史，没有糖尿病史，近期也没有受到过精神刺激，没有吸毒史。

近几周，切片面包、水果和矿泉水减肥饮食（低油低盐）。

因为既往有肾结石病史，有大量饮水习惯。

体格检查：

生命体征尚平稳，体温36.7℃，呼吸18次/分钟，脉率85次/分钟，血压为 117/82 mmHg。

辅助检查：

脑CT正常。

实验室检查：

该患者低钠血症的最可能原因是什么？

A 脑耗盐综合征

B 低溶质饮食

C 尿崩症

D 抗利尿激素不适当分泌综合征

E 重置渗透压调定点

相关讨论

该患者的低钠血症是由低溶质饮食结合大量液体摄入所致；这种饮食会损害肾脏排水的能力。

每日总的溶质排泄量主要取决于饮食中的溶质摄入量；正常饮食的正常成年人每天每公斤体重消耗 5 至 10 mOsm（约 600-900 mOsm/天）。考虑以下公式：

每日总溶质排泄量（mOsm）=尿重（kg）×尿渗透压（mOsm/kg）

考虑到1升尿液的重量接近1公斤，可以用尿量（以升为单位）代替上式中的尿重量。如果患者的典型饮食摄入量为 600 mOsm/天，但每天喝 6 升液体，则肾脏排泄水的尿液渗透压需要为 100 mOsm/kg。如果饮食中的溶质负荷仅为 300 mOsm/天，那么肾脏排泄水的尿液渗透压需要为 50 mOsm/kg。如果水的摄入量进一步增加，肾脏将无法排出多余的水，并且会发生低钠血症，因为肾脏不能产生比 50 mOsm/kg 更稀的尿液。

该患者的病史表明，她的饮食溶质非常低，含盐量极少且不含蛋白质。尿液稀释。如果限制她的液体摄入量，会排出多余的水，血清钠水平会稳步提高。

当发生在低溶质饮食的啤酒饮用者时，这种由高液体/低溶质摄入引起的低钠血症的临床情况被称为啤酒嗜酒症。这种现象在低溶质饮食（有人称之为“茶和吐司”饮食）的老年患者中也很常见。

脑耗盐综合征是指在中枢神经系统病变基础上出现的肾脏排钠排水过度,导致患者出现低钠血症、细胞外液和循环容量减少的一类临床综合征。该患者的血容量正常、尿钠低、尿渗低，不符合脑耗盐综合征。

抗利尿激素不适当分泌综合征也以低钠血症为特征。然而，在抗利尿激素不适当分泌综合征中，升高的 ADH 水平会导致少量浓缩尿液。该患者有大量稀尿；肾脏对低钠血症的反应也是正常的，故排除这个选项。

尿崩症是由低 ADH 水平（如中枢性尿崩症）或肾脏中的 ADH 抵抗（如肾源性尿崩症）引起的。患者会出现高钠血症而不是低钠血症，故排除这个选项。

重置渗透压调定点见于多次测量中稳定的轻度、无症状低钠血症，故排除这个选项。

答案为：B 低溶质饮食

生活小常识

在啤酒喝得多的国家，经常会碰见“嗜啤酒综合征”（beer potomania）患者，这种病又称“喝啤酒者低钠血症”，就是由于大量干喝啤酒（只喝酒来不吃菜），造成电解质紊乱。所以，有些外国人喝啤酒时会跟店家要一些盐，以防止低钠血症。我们中国人喝酒时通常会吃点菜，所以嗜啤酒综合征比较少见。

既往笔记

运动相关性低钠血症脑病

儿肾会诊：丙戊酸钠治疗中的低钠血症

2021-09-16