胎儿超声多普勒血流检测正常值（明明白白做超声23-6）

一、子痫前期、子痫的多普勒超声检查

子痫前期和子痫多发生在妊娠20周以后，临床以高血压和蛋白尿为主要表现，伴肝、肾功能异常及腹部不适、头痛、视力模糊；进而发生阵发性局部或全身抽搐、意识丧失甚至死亡。发生于妊娠晚期和临产前的子痫称为产前子痫；发生于分娩过程中的称产时子痫，发生于分娩后的称产后子痫。超声检查可以检查孕妇子宫动脉(UA)、胎儿颅内动脉及脐动脉阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、动脉频谱切迹（PN）、动脉峰值速度（SP）及其综合分析对子痫进行评估。

（一）子宫血流

1.UA 研究证实UA的超声检查对子痫的发生有预测价值。随着孕周进展，正常妊娠组孕妇UA RI、PI和S/D均逐渐降低；妊娠期高血压疾病孕妇UA RI、PI逐渐升高，RI在妊娠中期达最高值，晚期略有下降；而RI和S/D在妊娠中、晚期均明显升高；与妊娠期高血压疾病孕妇比较，子痫前期孕妇UA平均血流阻力明显地高于正常妊娠。而这种变化在妊娠早期就已经显现，并且对子痫前期的预测价值高于对胎儿发育迟缓的预测价值，尤其是PI增加合并舒张早期PN（图1）更具有意义，并且可以伴有搏动性子宫静脉血流速度曲线（图2）。

图1 21周妊娠期子宫动脉血流速度曲线（A），左侧箭头示PN，但PI和RI并没有增加

图2 PN（A）与搏动性子宫静脉血流速度曲线（B）

2.子宫静脉（UV） 伴随UA血流的异常，UV血流也发生异常变化（图2B），出现明显的切迹（Ⅱ型）或舒张期血流消失（Ⅲ型）。

（二）脐动脉

脐动脉也表现为RI和PI的增加。的研究发现子痫组孕妇与脐带动脉RI、PI呈现正相关。有关脐动脉血流的变化在评价子痫中的意义有待于与临床资料更多的对比分析和探讨。

（三）颅内动脉

胎儿颅内动脉较脐动脉更常用于评估子痫对胎儿的影响。在子痫前期以及子痫发生时胎儿脑部血流量增加。血流的重新分配、脑保护效应的出现引起大脑中动脉的血流峰值速度加快，或峰值速度增加不多，但舒张期血流速度的增加、脑部的血流供应量也会增加，RI和PI均显示相应降低。

综上所述，在子痫前期和子痫孕妇的多普勒超声检查中，UA的改变比较明显，对病人的预后有一定的指导意义，而脐动脉和大脑中动脉的血流尽管也有变化，但还不足以反映正常孕妇与子痫前期和子痫孕妇的差别，应当结合临床检查资料和其他检查结果对胎儿安危作出评价。

二、胎儿窘迫

胎儿在子宫内缺氧称为胎儿窘迫（FD），发生率2.7%～38.5%，FD分急性及慢性，急性FD常发生在分娩期，可由于子宫胎盘血循环障碍、气体交换受阻或脐带血循环障碍所致；慢性FD发生在妊娠晚期，并可延续至分娩期并加重，可由母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输或交换障碍及胎儿自身异常等引起。轻度或一过性缺氧时可通过减少自身及胎盘耗氧量、增加血红蛋白释氧而缓解，长时间、重度缺氧则可引起胎儿缺氧和酸中毒、心率加快-减慢、尿形成减少致羊水量减少、羊水胎粪污染等，严重时可因胎儿心脏和中枢神经等系统损害引起严重并发症，直至胎儿死亡。

心率变化是胎儿对缺氧最早和最直接的反应。＜110bpm或＞160bpm时均有缺氧可能。检查可发现胎心率（FHR）异常或胎心监护异常、羊水粪染、胎动减少或消失、胎儿生物物理评分下降、胎儿酸中毒等。常规超声显像检查在急性缺氧时可显示胎心异常和胎动异常，发育测量无明显变化；慢性缺氧可显示FHR减慢，胎动减少或消失，BPP评分低下，BPD、HC、AC和FL小于同孕龄2个标准差，体重低于同孕龄第10百分位。多普勒超声检查可以发现脐动脉、脐静脉、颅内动脉和静脉导管的血流变化。

（一）脐带血流

1.脐动脉 脐动脉血流PI、RI和S/D比值能有效反映胎盘血流灌注量及胎盘末梢微循环阻力，当PI、RI和S/D增大时提示胎儿供血不足，胎盘循环阻力较大，胎儿处于缺氧状况。晚期妊娠当脐动脉血流S/D＞3.0在排除其他原因以后可以考虑FD的发生，如果合并FHR持续异常（＜110bpm或＞160bpm）,则支持FD的诊断。在S/D增加的同时，PI、RI相应增加。超声检查或还可能显示引起胎儿缺氧的病因，如脐带受压、脐带绕颈、脐带结、胎盘病变等。结合FHR电子监护，可以对临床处理提供有价值的资料。

2.脐静脉 正常脐静脉显示为无搏动、平滑的频谱，一旦显示为搏动性曲线即考虑有胎儿缺氧或心力衰竭的存在。

（二）大脑中动脉

正常妊娠时胎儿大脑中动脉血流S/D、PI、RI随妊娠周数的增加呈下降趋势，以保证为脑组织发育提供足够的氧气。胎儿缺氧时，脑保护效应机制启动，血流重新分配，脑动脉血流阻力进一步降低，脑组织供血得到保障；多普勒超声检查可以发现大脑中动脉血流速度增加，尤其是舒张期血流速度增加的更为明显，S/D、PI、RI的降低（图3）。由此导致的结果是脑血流量明显增加。当S/D＜4.0时则提示胎儿缺氧，S/D越低胎儿缺氧越严重。PI和RI的改变可能先于血流峰值速度的改变，

图3 MCA血流速度曲线显示舒张期血流B图>A图

（三）静脉导管

在预测胎儿不良结局方面，胎儿静脉系统可能优于动脉系统；静脉导管血流的变化与脐动脉、脐静脉、大脑中动脉密切相关。研究发现胎儿缺氧时右心室的血流动力学改变早于左心，舒张期早于收缩期。伴随着右心室功能的影响，静脉导管血流频谱发生变化，各峰值流速下降，尤其以a谷下降明显，DV-PI、DV-RI及DV-S/a增高；随着缺氧的加重，a谷逐渐降低以至消失、严重时出现反向血流。

（四）肾动脉

肾动脉S/ D、PI、RI是肾循环的阻力指标，反映肾的血供情况。胎儿宫内缺氧时肾动脉RI比正常组明显增高，并且增高的程度与FD密切相关。有研究认为胎儿肾动脉阻力升高结合羊水过少时对胎儿宫内窘迫的监测具有较高的敏感性。

（五）UA

妊娠期间UAPI＞1.5、RI＞0.8时要注意合并蛋白尿、早产和低体重出生儿等围产期并发症的可能。晚期妊娠UA舒张早期切迹的显示可能与FD及其程度有关。

（六）心输出量

胎儿宫内缺氧可引起胎儿酸中毒，进一步影响胎儿心功能，并且胎儿左右心室功能均会发生改变。研究证实，宫内窘迫胎儿的主动脉和肺动脉峰值速度均降低。因为胎儿循环中右心室占优势，FD时右心室受到的影响也较左心室明显，但在严重的宫内窘迫时左心输出量也会明显降低。国内学者在对一组63例发生窘迫的胎儿心脏检查中发现，在轻度窘迫胎儿中，肺动脉的血流量较主动脉血流量降低更为明显，与正常胎儿比较前者有明显的差异（P＜0.05 vs. P＞0.05），而在严重的FD中，肺动脉和主动脉血流量的降低与正常胎儿均有明显的差异（P＜0.05）。

（七）胎儿血管多普勒超声检查对FD的综合评估

尽管有多种不同的方法监测胎盘功能和宫内胎儿生命状况，但还没有一个令妇产科医生和孕妇都满意的方法理想地了解宫内胎儿生命状况，产科医生常常需要更多地依赖经验处理宫内胎儿的异常情况、[f1] 决定适宜的分娩时间并使胎儿或新生儿风险最低化。多血管的多普勒超声评估可能部分弥补单一血管检查的不足，对胎儿在宫内的状况了解地更全面一些。

已于上述，胎儿缺氧时胎盘循环阻力增加，脐血管、大脑中动脉等血管发生生理性调节，脐动脉血流PI、RI和S/D相应增加；而同时，脑循环阻力下降，大脑中动脉血流速度增加，S/D、PI、RI降低。此消彼长，为脐动脉和大脑中动脉的联合应用评估FD提供了基础。

1.脑-胎盘比率 脑动脉RI与脐动脉RI的比值称脑-胎盘比率（CPR），一般取大脑中动脉RI（PIMCA）与脐动脉RI（PIUA）的比值（PIMCA/PIUA）。CPR的降低则与妊娠不良结局有关。Tchirikov等根据148例正常妊娠和33例异常妊娠CPR对比发现，对照组的CPR为1.59±0.86，而观察组为0.99±0.64，二者有明显差异（P＜0.001）。使用多普勒超声检查胎儿脐动脉和大脑中动脉血流频谱，与脐动脉血pH检查结果和新生儿出生情况比较后发现，PIMCA和PIUA对胎儿宫内状况的评估感性为60.6%，特异性为98.5%。Bano等也发现采用CPR预测不良围产期结局比单独使用PIMCA或PIUA更有价值，并且减少了单独使用PIMCA的假阳性率。

国内有研究者采取相反的计算方法，即（PIUA/PIMCA）计算比值，100例正常组和46例观察组均值分别为0.53±0.12和0.95±0.46，两组有明显的差异（P＜0.01）；同组资料中，RIUA/RIMCA也显示了明显的差异（0.58±0.07 vs. 0.92±0.09，P＜0.01）。以RIUA/RIMCA和PIUA/PIMCA＞1.0预测宫内缺氧的敏感性和特异性分别为89%、96%。

2.（S/DMCA）/（S/DUA） FD时脐动脉S/D明显增高，大脑中动脉S/D降低，导致（S/DMCA）/（S/D UA）较正常胎儿降低。研究资料显示，当（S/DMCA）/（S/D UA）＜1.3时，则无论大脑中动脉或脐动脉S/D是否异常，胎儿都有发生窘迫的可能。同样，以相反的比值（S/D UA）/（S/DMCA）比较，正常组和观察组也有明显的差异（0.48 ± 0.04 vs. 0.69 ± 0.04，P＜ 0.01）。

3.脐静脉流量指数 胎儿每公斤体重脐静脉血流量（UV）称为脐静脉流量指数（nUV）。

nUV=UV/FW

FW为胎儿体重（fetal weight），以公斤（kg）为单位。

脐静脉血流量的测量、计算部位选择在脐静脉腹腔内段，以二维超声检查测量脐静脉内径（D），多普勒超声获取时间平均流速（TAV），

UV=TAV×π（D/2）2

Tchirikov等总结了148例正常妊娠和33例不良妊娠胎儿资料，脐静脉的平均血流速度为（15.9 ± 0.15 ）cm/min vs. （12.58 ± 0.4 cm/min），UV （253.3 ± 186.6 ）ml/min vs. （160.2 ± 75.4 ）ml/min，nUV （200.3 ± 100.6） ml/min/kg vs. （115.1 ± 54.7） ml/min/kg。各组间资料均显示了明显的差异。

4.静-动脉指数 脐静脉流量指数（nUV）与脐动脉PI（PIUA）比值为静-动脉指数（VAI）。

VAI=nUV/ PIUA

正常nUV和PIUA随孕龄的增加而降低，VAI相对稳定。据Tchirikov统计，正常对照组VAI均值是199.7，随着胎儿宫内缺氧及其他因素的影响，nUV降低和PIUA的增加，观察组的VAI降低至均值86.0。

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