治咬肌痉挛（咬肌痉挛患者的显微手术治疗）

咬肌痉挛，又称单侧咀嚼肌痉挛(hemimasticatoryspasm，HMS)。发作时可表现为三叉神经运动支所支配的肌肉不自主抽搐，持续的肌肉抽搐可引发咬合和张口困难，部分患者可出现口腔粘膜损伤，严重时出现颞下颌关节脱位。

咀嚼肌由四块肌肉组成，内侧的翼外肌，外侧的咬肌、颞肌与翼内肌。这四块肌肉都只受下颌神经（V3，三叉神经第三支）的分支支配，且支配方式复杂。

下颌神经分支支配咀嚼肌不同肌群（图片来源：doi:10.1002/ar.23943）

对于HMS的病因，有些学者认为由三叉神经运动支脱髓鞘引起。也有学者认为与三叉神经运动支受压有关，部分认为受压位置在三叉神经出入脑干区，与面肌痉挛的发病原理相似，这也是显微血管减压术治疗HMS的理论基础。但也有部分提出HMS是三叉神经周围支存在压迫或病变，因周围支易受深部组织压迫，如上颌动脉分支及面横动脉分支在颞下窝对三叉神经进行压迫。目前为止，对于HMS病因的研究仍然没有定论，但通过症状和电生理检查可以明确诊断。

三叉神经在脑干区与颞下窝处的解剖（图片来源：通大附院）

HMS的药物治疗包括卡马西平、苯妥英钠、氯硝安定、丙戊酸钠、巴氯芬等，但药物效果均一般，并且服药时间越长，疗效越差。其次局部注射肉毒杆菌毒素，其能导致肌肉松弛甚至瘫痪，从而缓解面部肌肉抽搐。但注射肉毒杆菌毒素疗效通常仅能维持一小段时间，通常为数月，并有可能造成咀嚼无力。对于HMS的外科手术的研究，咬肌剥离、咬肌神经撕脱术、微血管减压术、选择性三叉神经运动根切除术治疗HMS均有过文献报道，但因其发病率较低且诊治困难，目前国内外报道仅几十例，数量远远低于面肌痉挛、三叉神经痛等颅神经疾病。

林**，51岁女性，阵发性右侧咀嚼肌不自主抽搐，每天约发作十次，每次持续时间为一分钟左右，进食、说话、紧张可诱发。于当地医院神经内科诊断为右侧咬肌痉挛。予以口服抗肌肉震颤药物治疗，效果欠佳。行肉毒素注射治疗，起初有效，随注射次数增多后，症状无法控制。患者生活质量受到严重影响，手术意愿强烈。

入院检查，肌电图提示：右侧咬肌可见不规律发放的肌肉活动。影像学检查首先排除了颅内占位性病变，MRTA提示三叉神经腹侧未见血管，岩静脉从三叉神经外上侧经过，与运动根无关。患者症状以及电生理符合咬肌痉挛诊断，初步判断三叉神经运动根无血管压迫，拟在电生理监测下行选择性三叉神经运动根切断术，以达到治愈目的。

术中显微镜下观察三叉神经，与术前判断吻合。此外，此病人三叉神经感觉支与运动支完全混合在一起，无法通过正常的解剖结构来区分。

在电生理监测下，对三叉神经不同区域进行刺激，当咬肌以及颞肌的肌电图出现动作复合电位时，提示刺激电极所在位置为三叉神经运动支，当咬肌以及颞肌的动作复合电位波幅变低时，提示刺激电极所在位置由三叉神经运动根向感觉根移动。

在三叉神经运动支切断过程中，过多切除可能会损伤腹侧三叉神经第一支，造成角膜反射缺失等功能障碍；而过少的切除，则达不到治愈的目的，电生理技术与手术经验的结合，使得手术顺利进行，做到了三叉神经运动支的精准切断。

患者术后咀嚼肌未再抽搐，无神经功能缺失与其他并发症。

术后，患者对治疗效果满意，目前已出院。