从进化论看糖尿病（作为富贵病的旗舰版）

这年头，有钱人都必须任性，那么怎么证明自己特别有钱呢？有钱人都必须有富贵病，而说到富贵病的旗舰版，那我们首先想到的就是糖尿病。糖尿病是死不了人，关键他的“队友”厉害啊，下面我们就一个案例认识一下糖尿病的并发症。

患者中年女性，因“全身乏力2天，意识模糊1天”于2020.04.14 17:40以糖尿病酮症酸中毒（DKA）入住我院重症医学科，2天前患者于我院检查C肽 0.52，糖化血红蛋白12.8mmol/L,二氧化碳结合力6.6mmol/L,血酮体 ，建议住院治疗，患者拒绝，1天前患者因意识模糊入当地医院，给予积极气管插管呼吸机辅助呼吸，升压补液对症处理。既往糖尿病病史1年余，未控制饮食，口服药物及胰岛素治疗，患者血糖控制在7.0mmol/L左右，近一个月来，患者停用胰岛素治疗。入院时查体：T37.7℃，P114次/分，R20次/分，BP93/62mmHg，去甲肾上腺素1.5ug/kg.min、胰岛素15u/h静脉泵入状态，经口气管插管呼吸机辅助呼吸状态，意识模糊，烦躁状态，双肺听诊未闻及明显干湿性啰音，心音低顿，未闻及明显杂音，腹软，肠鸣音存在，双下肢轻微水肿。入室后给予机械通气、镇静降低氧耗、补液、胰岛素降糖、降低酮体及纠正电解质紊乱等治疗。

4.14 患者酮体(血): ，持续静脉泵入胰岛素治疗，医师嘱根据血糖水平调整胰岛素泵速，将血糖控制在8.3-11.1 mmol/L之间 。

4.17 患者酮体(血):-，17:00血糖7.8 mmol/l，责任护士停止胰岛素静脉泵入。

4.19 复查酮体再次转为阳性， “ ”，血糖最高达22.7 mmol/l，予胰岛素持续静脉泵入，医嘱血糖低时补糖，胰岛素小剂量泵入，不要停泵。

4.20 患者酮体(血):-，09：00测血糖3.9mmol/l，通知医师，继续予胰岛素1u/h持续静脉泵入，同时予10%葡萄糖注射液500mL静滴（防止血糖继续下降）

1.责任护士只注重持续静脉泵入胰岛素对患者血糖的影响，忽略了小剂量泵入胰岛素对降低酮体的意义，导致血酮体出现阴性转阳性;对于糖尿病酮症酸中毒的患者，责任护士根据血糖水平频繁调整胰岛素的泵入剂量，甚至减停胰岛素的泵入，只间断应用5%葡萄糖 胰岛素静滴，导致患者血糖忽高忽低，波动较大。

2.在患者体内的血清酮酸未完全清除或治疗中无长效胰岛素的情况下过早停用胰岛素会使血糖迅速上升有DKA复发的风险

3.胰岛素的应用在DKA治疗中占十分重要的地位，它能抑制酮体生成并促进周围组织对酮体的利用，静脉注射的胰岛素在血液循环中半衰期为5-10分钟，所以即使是发热、厌食、恶心或呕吐，也不能因进食少而停用或中断胰岛素治疗，应及时与医师沟通，遵医嘱调整胰岛素剂量。

4.14 患者酮体(血): ，持续静脉泵入胰岛素治疗，医师嘱根据血糖水平调整胰岛素泵速，将血糖控制在8.3-11.1 mmol/L之间 。

4.17 患者酮体(血):-，17:00血糖7.8 mmol/l，责任护士停止胰岛素静脉泵入。

4.19 复查酮体再次转为阳性， “ ”，血糖最高达22.7 mmol/l，予胰岛素持续静脉泵入，医嘱血糖低时补糖，胰岛素小剂量泵入，不要停泵。

4.20 患者酮体(血):-，09：00测血糖3.9mmol/l，通知医师，继续予胰岛素1u/h持续静脉泵入（未在减停），同时予10%葡萄糖注射液500mL静滴（防止血糖继续下降）。责任护士密切监测血糖及酮体变化，患者酮体未再转阳。

4.21 患者酮体(血):-。

1.当DKA患者的血糖接近13.9 mmol/L时，应减慢胰岛素输注速度至每小时0.05-0.1U/Kg（3-6u/h）同时加用5%甚至10%的葡萄糖补液，防止血清渗透压过度下降和低血糖而导致脑水肿，需强调指出在患者的酮症酸中毒被控制之前，应将血糖维持于8.3-11.1 mmol/L

2.如果血糖低于5.6 mmol/L时仍然有酮症，为维持血糖和清除酮体，可给予静脉应用小剂量胰岛素。

3.长期小剂量的泵入胰岛素，机体对胰岛素的吸收稳定，血药浓度平稳，避免了酮症反复的发生，同时缩短了酮体转阴时间使血糖平稳下降尽可能地避免了低血糖的发生。

4.传统治疗使用小剂量胰岛素静脉滴注，然后根据检查血糖水平下降情况进行调整。此方法有血糖波动大、发生低血糖事件高和胰岛素用量较大等缺点。但持续小剂量泵入胰岛素，责任护士可根据所测血糖的浓度及时调整胰岛素用量，血糖调整快速、安全。血糖水平下降平稳，可迅速纠正代谢性紊乱，具有胰岛素用量少、酮体转阴快、低血糖事件发生少等优点，同时也减少急性并发症的病程。

参考文献：

《内科护理学》第6版

《糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗的护理研究进展》2017.01.18

《糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态》中华内分泌代谢杂志

《微量泵静脉泵入胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的疗效》实用临床医学2011年第12卷第6期