硬膜外麻醉和腰硬的区别（崇尚旁入法硬膜外麻醉的同仁请注意）

硬膜外麻醉作为我国乃至世界麻醉史上具有重要历史地位的麻醉方式，在当今医学高度发达的今天仍然发挥着重要的作用。比如，尽管越是发达国家（或地区）全麻比重越来越高，但剖宫产麻醉非必要情况下首选仍然是椎管内麻醉（硬膜外麻醉是椎管内麻醉中的一种，还包括腰麻及腰硬联合麻醉）。

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本文以硬膜外麻醉为题并做开篇介绍的主要原因在于：无论从应用的广度（手术种类）及应用的数量（手术人数）来看，硬膜外麻醉占有的比重都是远远超过其他椎管内麻醉方式；另外，椎管内麻醉在穿刺过程中操作大致相同。硬膜外麻醉穿刺经历的解剖层次清晰，可作为经典的教学样板使学习者更容易掌握。

什么是硬膜外麻醉？

硬膜外麻醉是指硬膜外间隙阻滞麻醉，即将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。

硬膜外麻醉如何操作？

穿刺体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙，上腹部手术在胸8~10棘突间隙，中腹部手术在胸9~11棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰3~4棘突间隙，会阴部手术在腰4~5间隙，也可用骶管麻醉。确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角连线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点连线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。

硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。

请注意！

直入法和旁入法到底怎么选？

上文给出几个关键信息：1.下段棘突 穿刺困难时；2.老年人棘上韧带钙化（有些体力劳动者棘上韧带也很难突破）；3.脊柱弯曲受限制者（弯曲受限者的两个棘突之间可能缝隙很窄），以上情况一般“宜”用旁入法。

“宜”是什么？

“宜”是建议，而非常规！而非必须！加之前面提到的几个关键信息可以看出，只有特殊情况才建议旁入法！

那么，我们为什么建议首选直入法呢？

1.从解剖层次来看，直入法更为有层次，易于操作者判断穿刺针所到达位置。硬膜外直入法穿刺针途径解剖层次为：皮肤～浅筋膜～深筋膜～脊上韧带～脊间韧带～黄韧带～到达硬膜外腔；

而旁入法不会穿过脊上韧带，可能穿过部分脊间韧带而直接到达黄韧带。如果该病人黄韧带韧性很小，穿刺针很有可能没有突破韧带的感觉；

2.直入法更容易打中目标

我们都知道，硬膜外腔是位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙，其内填有脂肪、椎内静脉丛和淋巴管，并有脊神经根及其伴行血管通过。此腔上端起自枕骨大孔高 度，下端终于骶管裂孔。我们可以把硬膜外麻醉的目标硬膜外腔想象成一只爬虾的形状，那些爪子就当做神经根吧。而我们的目标是爬虾正中线肉最多的那个位置，这样才能保证置管更多几率在正中，也减少了碰到神经根的可能。

因为有了棘上韧带的准星作用，我们更容易打中目标，下图即为正中入路的穿刺：

而有些肥胖病人，当进针点并不确定在棘突连线的后正中线旁开1.5CM时，很有可能出现以下两种可能：

3.肥胖等病人的穿刺，旁入法可能导致穿刺针长度不够

根据勾股定理，斜边最长：

因此，及时两个箭头之间的距离勾（a）仅有1.5CM，假设股（b）仅有5CM，根据勾股定理计算公式a平方 b平方=c平方，弦（c）的长度为5.22CM；如果股（b）为8CM，则弦（c）的长度为8.14CM。而普通的硬膜外针长度仅有8CM，这0.14CM足以导致无法到达目标。

另外，如上图，现有的一次性硬膜外针的两个侧翼手柄连线与穿刺针尖朝向成90度，为减少旋转穿刺针损伤硬膜的几率，一般建议针尖朝向头侧或者尾侧。如果选择旁入法，将导致穿刺针侧翼的手柄可能因穿刺针倾斜导致一侧手柄紧压皮肤而浪费穿刺针的长度。同时也会增加操作者无法稳定捏持穿刺针而导致等额外风险。

当然，对于有经验的医师，当遇到特殊的病人旁入法会增加穿刺成功率。但，年轻医师应该从直入法穿刺学起。就像学开车，要先学手动挡一个道理。当学会了正规操作，万变不离其宗。

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