急性淋巴细胞白血病青少年（急性淋巴细胞白血病）

急性淋巴细胞白血病（ALL）是儿童最常见的恶性肿瘤，它也可以出现在成人的各个年龄段。异常分化的、长寿命的造血祖细胞发生恶性转化和异常增殖，导致血液循环中出现大量的原始细胞，而正常的骨髓被恶性细胞取代，并可浸润CNS和腹部器官。症状包括疲劳、苍白、感染、骨痛，以及易瘀伤和出血。通常用外周血涂片和骨髓检查来诊断。经典的治疗包括联合化疗以获得缓解；鞘内注射化疗药物进行CNS的预防和（或）颅内放疗来治疗颅内白血病细胞浸润，联合或不联合造血干细胞移植的巩固化疗，以及1～3年的维持化疗以预防复发。

2/3的急性淋巴细胞白血病发生在儿童，发病高峰在2到5岁；ALL是儿童中最常见的肿瘤，在<15岁的儿童中，是第二大常见的死亡原因。第二个发病高峰为45岁以后。

预后

预后因素可以帮助决定治疗方案和治疗强度。

预后良好的因素有

• 年龄在3～9岁
• 白细胞计数<25,000/μL（儿童<50,000/μL）
• FAB分型为L1型
• 白血病细胞的染色体核型为>50条染色体和存在t（12；21）
• 诊断时没有CNS浸润

预后不良的因素包括

• 白血病细胞染色体核型数量正常而形态异常（假二倍体）
• 出现费城（Ph）染色体t（9；22）
• 成人患者的年龄较大
• B细胞的免疫表型伴存在于细胞表面或胞浆的免疫球蛋白
• 早期前体T细胞的表型；BCR-ABL样分子标志
• 白血病细胞中染色体数目较低
• BCR / ABL样分子标志

不考虑危险因素，儿童初始的缓解率为≥95%，成人为70%～90%。75%或更多的儿童可获得持续5年的无病生存，且有些可治愈。30%~40%的成人可获得持续5年的无病生存。伊马替尼可改善Ph染色体阳性的成人和儿童ALL的结局。大多数研究性方案选择对预后较差的患者进行高强度化疗，因治疗所致的风险和毒性增加可由治疗失败所引起死亡的高风险所抵消。

治疗

• 化疗
• 有时可进行造血干细胞移植或放疗
• 抗体治疗

ALL的化疗包含四个基本阶段

• 诱导缓解
• CNS的预防
• 缓解后的巩固和强化
• 维持治疗

诱导治疗

目标是诱导缓解。几种化疗方案强调早期引入包含多种药物的强化方案。每天口服强的松、每周静脉注射长春新碱及蒽环类抗生素或门冬酰胺酶可以诱导缓解。治疗早期可以应用的其他药物和联合应用的药物包括阿糖胞苷、依托泊苷和环磷酰胺。在一些方案中，予中等剂量或高剂量甲氨蝶呤静脉注射同时给予甲酰四氢叶酸解救。根据危险因素的不同，联合化疗的方案和剂量的调整也不同。对于Ph染色体阳性的ALL患者，用药方案中可加入伊马替尼。

CNS的预防

白血病细胞浸润的一个重要部位就是脑膜；预防和治疗可包括鞘内注射高剂量的甲氨蝶呤、阿糖胞苷及糖皮质激素联合治疗或仅用甲氨蝶呤及阿糖胞苷。颅神经或全头颅照射有时是必要的，常用于发生CNS白血病风险较高的患者（如高白细胞计数、高血清LDH、B细胞表型），但近年来已很少使用。

巩固治疗

巩固的目标是预防白血病复发。巩固治疗通常持续数月，联合应用的药物同诱导方案所用药物的作用机制不同。对于成人Ph染色体阳性的ALL患者，或二次复发、远期复发或缓解的患者，推荐行同种异体造血干细胞移植作为巩固治疗。

维持治疗

大多数方案包括甲氨蝶呤和6-巯基嘌呤的维持治疗。治疗持续时间通常为2.5到3年，但如果在早期阶段应用较强烈的治疗方案，时间可以缩短。针对白血病细胞表面蛋白的单克隆抗体的临床试验正在进行中，一些新的制剂很有前景。

对于伯基特白血病或具有成熟B细胞的ALL（FAB L3形态），治疗常短时而强烈。停止治疗后，持续完全缓解1年的患者，复发的风险是很小的。

复发

白血病细胞可能重新出现在骨髓、中枢神经系统，睾丸或其他部位。骨髓复发的预后尤其不好。虽然新一轮的化疗可使80%～90%的儿童（30%～40%的成人）获得二次缓解，但这种缓解常常是短暂的。仅小部分骨髓复发的患者，化疗后可实现长期无病生存的二次缓解或治愈。

新的免疫疗法在复发/难治性ALL中显示出令人印象深刻的早期结果。博纳吐单抗可使T细胞接近白血病母细胞，并在复发的ALL中表现出活性。嵌合抗原受体T细胞，由患者的全血T细胞产生，可显著诱导复发患者的缓解，尽管其同时具有显着的毒性（1).

如果有HLA匹配的兄弟姐妹， 干细胞移植有望实现长期缓解或治愈。有时也使用其他亲属或匹配的无关供者的细胞。>65岁的患者很少进行移植，因为移植成功率很低，而且不良反应可能更为致命。

当出现CNS白血病复发时，治疗包括鞘内注射甲氨蝶呤（包含或不包含阿糖胞苷或糖皮质激素），每周两次，直至症状消失。因为原始细胞可能扩散至全身，大多数方案包括全身性的再次诱导化疗。持续性鞘内给药和CNS放疗的作用还不明确。

睾丸复发可通过临床上出现睾丸无痛性肿大，或通过活检加以证实。如果临床证实单侧睾丸累及，看上去未累及的对侧睾丸也应进行活检。睾丸受累后应放疗，孤立性CNS复发的治疗是给予全身性再诱导治疗。

治疗参考文献

• 1.Lee DW, Kochenderfer JN, Stetler-Stevenson M, et al: T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults: a phase 1 dose-escalation trial.（表达CD19嵌合抗原受体的T细胞用于儿童和青年急性淋巴细胞白血病：一期剂量递增试验）Lancet385(9967) :517–528, 2015

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